Soru: Uz.Dr.Serkan Ünlü
Cevap: Uz.Dr.Serkan Ünlü
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler ;
Hasta kan kültürü pozitifliği ve lead üzerinde triküspit kapak ile ilişkili vejetasyon saptanması nedeniyle enfektif endokardit tanısı almıştır. Ayrıca lead üzerinde vejetasyon bulunması bunun cihaz ilişkili enfektif endokardit olduğunu göstermektedir. Ürosepsis yaşlı erkeklerde sık gözlenen bir durumdur ve yoğun antibiyotik tedavisi gerektirmektedir. Hastanın kan kültürlerinin ve antibiyogram özelliklerinin çalışılması gereklidir. Bunun dışında sedim, CRP, prokalsitonin ve tam kan sayımı takipleri yapılmalıdır.
Ekokardiyografi ve TÖE yapılmalı gerektirdiği takdirde tekrarlanmalıdır. Hastanın kliniğinde değişme olması durumunda, oluşan klinik duruma göre ileri görüntüleme işlemleri planlanabilir (septik emboli, bilgisayarlı tomografi ve pulmoner anjiyografi gibi).
Hasta kalp açıdan yüksek risk taşımaktadır.
Hastanın tedavisinde öncelikle antibiyotik tedavisi gereklidir. Antibiyotik tedavisi hasta için bireyselleştirilmeli, kültürlerde üreyen mikroorganizmaların özelliklerine, gösterdikleri dirençlere göre seçilmelidir. Kültür sonuçları ve antibiyogramlar çıkıncaya kadar vankomisin, gentamisin, rifampin kombinasyonu ampirik olarak başlanabilir. Ek olarak daptomisin özellikle sağ kalp enfektif endokardit vakalarında kullanılabilir.
Tedavinin diğer aşamasını pacemaker sisteminin, topluca çıkartılması oluşturmaktadır. Bu işlem sırasında vejetasyon büyüklüğüne bağlı olarak septik emboliler gerçekleşebilir ancak çoğu zaman bu emboliler tolere edilir. Cihazın çıkartılması için perkütan yol izlenmelidir. 20 mm üzerinde olan vejetasyonlar için cihazın cerrahi ile çıkarılması da düşünülebilir ancak cerrahi ön planda düşünülmemelidir.
Cihaz çıkartıldıktan sonra lead ucu kültürü çalıştırılmalıdır.
Mevcut hasta pil bağımlı olduğu için, cihazın bulunmadığı taraftan eş zamanlı geçici pil takılmalıdır. Kanıta dayalı kesinleşmiş bir yaklaşım olmadığından, hasta için seçilebilecek değişik yollar mevcuttur. Aktif fiksasyon yapılabilen leadlerin eksternal bir cihaza bağlanması bu yöntemlerden birisidir ya da standart geçiçi pil elektrotları transkutan giriş bölgesi temiz tutulmak ve aralıklarla değiştirilmek suretiyle kullanılabilir.
Hastaya kalıcı pil yerleştirmek için enfeksiyonun kontrol altına alınmasını beklemek gereklidir. Cihaz ilişkili enfektif endokardit vakalarında uzun süre antibiyotik tedavisi verilmelidir. Septisemi ortadan kalkmadan kalıcı pilin yerleştirilmesi kontrendikedir.
B) Genel öneriler;
Kalp cihaz enfeksiyonları yüksek mortalite ile seyreden ciddi klinik durumlardır. İleri yaşta hem yerleştirilen cihaz sıklığının hem de ko-morbiditelerin artması sebebiyle daha sık olarak izlenir.
Lokal cihaz enfeksiyonu ve cihaza bağlı enfektif endokardit iki farklı klinik durum olup ayrımı yapılmalıdır. Eğer enfeksiyon cihaz cebini aşıp, leadlere ilerleme gösteriyorsa, kapaklar ve endokart ile etkileşim gösteriyorsa cihaz ile ilişkili enfektif endokardit olarak adlandırılmalıdır.
Ekokardiyografi ve TEE hastanın takibinde kullanılmalıdır. Intrakardiyak ekokardiyografi ve PET/CT rutin olarak önerilmemektedir.
Hastaların kan kültürleri gönderilerek çoklu antibiyotik tedavisi hemen başlanmalıdır.
Sistemik antibiyotik tedavisine ek olarak cihazın ve sistemin tamamen çıkartılması gereklidir. Lead ucu kültürü çalıştırılmalıdır.
Ampirik antibiyotik olarak vankomisin ve daptomisin ön planda tercih edilmelidir. Antibiyogramların sonucuna göre antibiyotik tedavisi şekillendirilmelidir. En az 4-6 hafta antibiyotik tedavisi verilmelidir. Cihaz çıkartıldıktan sonra en az 2 hafta i.v. antibiyotik verilmelidir.
Cihaz çıkarılması perkütan yol ile yapılmalıdır. Cihaz perkütan yolla çıkarılamadıysa ve perkütan yol kullanılamıyorsa, cerrahi olarak cihazın çıkarılması uygundur. 20 mm üzerindeki büyük vejetasyonların çıkartılmasında cerrahi alternatif olarak düşünülebilir.
Antibiyotik tedavisi sonrasında cihazın tekrar yerleştirilme endikasyonunun dikkatlice gözden geçirilmesi gerekmektedir. Eğer cihaz yerleştirilmesi gerekli ise işlem antibiyotik tedavisi sonrasına ertelenmelidir ve acil durumlar haricinde sepsis ekartasyonu üzerinden 2 haftadan uzun süre geçtikten sonra gerçekleştirilmelidir.
Hastanın pil bağımlı olması durumunda, cihaz çıkartılması sırasında geçiçi kalp pili yerleştirilmesine ihtiyaç duyulur.
Yardımcı Editör Notu:
Kalp içi cihazla ilişkili enfektif endokardit olgularında kan kültürleri alınmalı, ardından ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalı ve kalp içi cihaz tüm parçalarıyla birlikte çıkartılmalıdır. Vejetasyon mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilmelidir. Pil ihtiyacı olan vakalarda diğer lokalizasyondan (jügüler, femoral venden) geçici pil leadi yerleştirilmeli ve eksternal pil kaynağı kullanılmalıdır. İnfektif durum tamam iyileştikten ve kan kültürlerinde üreme olmadıktan sonra kalıcı pil yerleştirilmelidir.
Editör Notu:
Enfektif endokardit yaşamı tehdit eden, hızlı ve uzun süreli tedavi gerektiren bir klinik tablodur.
Hastane içi mortalite yüksek olup %15-30 arasında değişmektedir. Kalp cihazlarıyla ilişkili enfektif endokarditlerde bu oran çok daha yüksektir.
Yukarıda özel ve genel hasta yaklaşımları dikkatlice vurgulanmıştır. Unutulmaması gereken en önemli nokta enfektif endokardit tanı, tedavi ve izleminin “endokardit ekibi” tarafından yapılması gerekliliğidir. “Endokardit ekibi” en azından kardiyolog, kalp cerrahı, enfeksiyon hastalıkları uzmanı, mikrobiyolog ve anestezi uzmanından oluşmalıdır. Eğer mümkünse nörolog, beyin cerrahı, girişimsel nöroradyolog, ekipte yer almalıdır. Tanı ve izlemin temelinde ekokardiyografik inceleme bulunsa da bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme veya nükleer inceleme gerekli olabilir.
Genel olarak enfektif endokarditli olguların yaklaşık yarısında, hastalığın seyri sırasında cerrahi müdahale gerekmektedir.
Lead çıkarılması güç bir işlem olmamakla birlikte deneyim ve gerekirse acil cerrahi müdahale olanağının olmasını gerektirir.
Bütün bunlardan çıkarılması gereken sonuç, hangi enfektif endokardit olgusu olursa olsun, yeteri kadar deneyimi, ekip ve ekipmanı olmayan kardiyolog arkadaşlarımızın kan kültürlerini alıp, ampirik tedavi başladıktan sonra uygun merkezle irtibata geçmeleri ve yer ayarladıktan sonra hastayı donanımlı merkeze sevk etmesinin önemidir.
Referanslar :
- Habib G. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal (2015) 36 , 3075-3123