Editör: Prof. Dr. Dursun Aras
Soru : Uz.Dr.Serkan Ünlü
Cevap: Uz.Dr.Serkan ÜNLÜ
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler;

Hastanın kadın olması sebebi ile CHA2DS2-VASc skoru; 1 olup, bu puanı sadece cinsiyet nedeniyle aldığı için, AF’ye bağlı emboli açısından düşük risklidir. Antikoagülan ihtiyacı bulunmamaktadır. Hastanın TTE’ si tekrarlanmalıdır. Cerrahi öncesinde ek tetkike gerek yoktur. Hastanın propafenon dozu sorgulanmalıdır, yeterli dozda kullanılmasına rağmen (450mg /gün) başarısız olmuşsa ilaç kesilmelidir. AV nod iletisini baskılayan BB veya KKB bir ajan verilmeksizin, sadece propafenon verilmesinin yüksek hızlı atriyal flutter riski ile ilişkili olduğu da bilinmektedir. Cerrahi öncesi hastaya ek antiaritmik başlanmaz. Hız kısıtlayıcı ajan olarak BB verilebilir. Asemptomatik olan ve kalp hızı normal sınırlarda olan hastanın operasyon öncesi ek medikasyona ihtiyacı yoktur. Kalp açısından düşük risk ile cerrahiye verilebilir. Operasyon sonrası hasta ile fikir alışverişi yapılarak, AF tedavisi için ritim kontrolü veya hız kontrolüne karar verilir. Hastanın genç yaşta olması, yapısal kalp hastalığı bulunmaması, sol atriyum genişliği olmaması, aritmik substratın AF atakları ile gelişmesinin önlenmesi amacıyla, ritim kontrolü önerilir. Ritim kontrolünde tercih edilecek yöntem elektriksel kardiyoversiyondur. Kardiyoversiyon sonrasında propafenon dışında bir antiaritmik ajana başlanır. Mevcut hasta için dronaderon seçilebilir. AF tekrarlaması halinde flekainid denenebilir. Amiodarone toksisitesi nedeniyle ön planda tercih edilmez. Hastanın AF ataklarının asemptomatik olması sebebiyle bu hastada AF ablasyonu-pulmoner ven izolasyonu endikasyonu bulunmamaktadır.

B) Genel Öneriler ;

AF inmeye ve KY’ ye yol açan, hayatı kısaltan, yaşam kalitesini azaltan bir aritmidir. AF tedavisinde hedefler hayatı uzatmak, morbiditeyi azaltmak ve semptom kontrolü sağlamaktır. Tedavide hız kontrolü veya ritim kontrolü planlaması yapılabilir. Hız kontrolü amacıyla BB, nondihidropiridin grubu KKB, digoksin ve antiaritmik ajanlar kullanılabilir. Genel olarak, istirahat kalp hızının 80 atım/dk altında tutulması sağlanmalıdır. İlaç seçiminde ek hastalık ve yaşam tarzı önem taşır. Fiziksel olarak inaktif kişilerde digoksin tercih edilebilir. KY ile takipli kişilerde BB ve digoksin, KOAH tanısı ile takipli hastalarda ise nondihidropiridin grubu KKB, digoksin ve β1 selektif BB ajanlar tercih edilebilir. Farmakolojik hız kontrolü yetersiz ve antiaritmik ajanlar veya AF ablasyonu ile hız kontrolü mümkün değil ise AV düğüm ablasyonu yapılabilir.
Ritim kontrolü elektriki kardiyoversiyon ve antiaritmik ajanlar ile sağlanabilir. Hastanın semptomları ve tercihine göre, AF ablasyonu da ritim kontrolü tedavileri arasındadır. Ritim kontrolü yapılması planlanan hastalarda 48 saatten uzun süredir AF izleniyorsa veya AF’nin süresi bilinmiyorsa kardiyoversiyon öncesi en az 3 hafta, kardiyoversiyon sonrası 4 hafta antikoagülasyon sağlanmalıdır. Acil kardiyoversiyon gereken hastalarda hemen i.v/ s.c. antikoagülasyona başlanır. Kardiyoversiyondan sonra uzun dönem antikoagülasyona hastanın inme riski değerlendirek karar verilir. Antikoagülan ajan kullanmayan hastalarda kardiyoversiyon öncesi TEE yapılması ve sol atriyal trombüs olmadığının gösterilmesi sonrası kardiyoversiyon gerçekleştirilir ve sonrasında 4 hafta antikoagüle edilir. Farmakolojik kardiyoversiyon amacıyla amiodaron, ibutilid, vernekalant, propafenon kullanılabilir. Hastaların idame antikoagülan ajan kullanımına inme riskine göre karar verilir. Bu riskin değerlendirilmesi CHA2D2S-VASc skoruna göre yapılır. Sinus ritmini korumak amacıyla AF katater ablasyonu yapılabilir. Semptomatik paroksismal veya persistan AF’si olan ve en az bir tane sınıf I veya sınıf III antiaritimik ajana rağmen refrakter olan hastalara önerilmektedir.

Yardımcı Editör Notu :
Örnekte tekrarlayan AF atakları olan vakayla karşı karşıyayız. AF’yi tetikleyen nedenlerden biri de bu hastada olan nazal septum deviasyonu olabilir. Nazal septum deviasyonu obstruktif uyku apne sendromuna yol açabilir ki bu durumda oluşabilecek sistemik ve pulmoner hipertansiyonun AF ile ilişkisi gösterilmiştir. Nazal septumun düzeltilmesi bu hastada AF rekürrens sıklığını azaltabilir.

Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok