Editör: Prof. Dr. Recep Demirbağ
Soru: Yrd. Doç. Dr. Servet Altay
Cevap:Uz. Dr. Serkan Kahraman
Yardımcı Editör: Uz.Dr. Serkan Ünlü

A) Hastaya özgü öneriler;

Hastada protez kalp kapağına eşlik eden AF, hafif derecede bozulmuş EF’li KY ve PHT ve öncesinde etiyolojisi belli olmayan abortus öyküsü bulunmaktadır. Normal fonksiyonel protez kapak hastaları gebeliği tolere edebilmektedir. Gebe protez kapak hastalarında mortalite oranları %2-15 arasında ve genellikle kapak trombozu ile ilişkilidir. Hastamızda 2.5 mg varfarin kullanımı yeterli görülmekle birlikte %2.6 embriyopati riski taşımaktadır. EF%30’un altında olmadığı için gebeliğe kontraendikasyon teşkil etmemektedir.
AF, hasta hemodinamik açıdan stabil ve asemptomatik olduğu sürece düşük anne ölüm riski veya orta dereceli morbidite artışına neden olmaktadır. Gebelik esnasında kullanılan atenolol hariç BB/KKB veya digoksin gebelik kategorisi B/C sınıf ilaçlardır. AF’si olan hasta, hem mekanik protez kapak varlığı, hem de gebelikte kontrendike olması nedeniyle YOAK kullanamaz. PHT, etiyolojisine bakılmaksızın annede ölüm ve ciddi morbidite riskinin yüksek olduğu ve gebeliğin sakıncalı olduğu bir durumdur. Mevcut bulgularla hastada gebelik yüksek riskli olup gebeliğin devam ettirilmesi durumunda ise gebelik boyunca deneyimli ileri basamak merkezlerde izlemi gerekir.

B) Genel öneriler;

Mekanik kalp kapağı olan hastalarda kapak trombozu, kanama, anne ve bebek ölümü ve fetal embriyopati riski mevcuttur. Kapak trombozu riski gebelik boyunca OAK ile %3.9, UFH ile %33, DMAH ile %9, ilk trimester UFH sonra OAK kullanımında %9.2’dir. Anne ölüm oranları OAK ile %2, UFH ile %15’dir. Gebelik durumunda OAK ile embriyopati riski ilk üç ayda %0.6-10 arasındadır. Bu dönemde 6-12. gebelik haftaları arasında 5 mg’dan düşük varfarin dozlarında OAK’ye devam edilmesi uygun olmakla birlikte 5 mg’dan yüksek OAK gerekliliğinde UFH veya DMAH tercih edilmesi gerekmektedir. Anti-Xa düzeyi bakılamayacak ise DMAH verilmemelidir. 2. ve 3. trimesterde ve 36. gebelik haftasına kadar OAK kullanımı önerilmelidir. OAK altında acil doğum eylemi gerçekleşirse sezeryan tercih edilmelidir. Planlı doğumlarda vajinal yolla doğum uygun olup 36. haftadan sonra OAK kesilip UFH veya DMAH ile devam edilip doğumdan 36 saat öncesinde UFH tedavisine başlanması ve 4 saat kesilip doğum eyleminin gerçekleştirilmesi uygundur. Gebelik seyrinde AF hız kontrolu amacıyla bisoprolol, metoprolol, digoksin, diltiazem, propranolol ve verapamil gebelik C kategorisinde ilaçlardır. Mümkün olan düşük doz ve kısa süreli kullanımı önerilmektedir. Atenolol gebelik kategori D sınıfı ilaç olup kullanılmamalıdır. Ritm kontrolü amacıyla flekainid ve sotalol fötal aritmi varlığında dikkatli kullanılabilmekle birlikte amiodarone yalnızca acil durumlarda kullanılmalıdır. Gebeliğin her döneminde hemodinamik olarak bozukluğa yol açan AF için kardiyoversiyon güvenlikle uygulanabilmektedir.
PHT’de anne mortalitesi primer veya sekonder etyolojiden bağımsız olarak %30-70 arasında olup fötal mortalite ise %40’tan fazladır. Doğum eylemi gerçekleştirilebilirse yeni doğanda sağ kalımın %87-89 olduğu bildirilmiştir. PHT hastalarında gebelik yüksek riskli durum olup gebelikten kaçınılması gerekmekle birlikte gebe kalınmışsa sonlandırılması düşünülmelidir. Gebelik esnasında ise sistemik hipotansiyon, hipoksi ve asidozdan kaçınılması gerekmektedir.

Yardımcı Editör Notu:

Hastada ilk değerlendirilmesi gereken klinik durum, pulmoner hipertansiyon tanısının doğrulanması ve ciddiyetinin değerlendirilmesidir. EKO ile ölçülen PAB değerleri ciddiyet ve tanıda kullanılamaz. Hastaya öncelikle sağ kalp kateterizasyonu yapılıp, ortalama PAB ölçülmelidir.  Ortalama PAB≥ 25 mmHg olmaması durumunda hastanın Modifiye WHO sınıflandırması değişecektir. Modifiye WHO sınıflandırmasında metalik kalp kapağının bulunması sınıf III iken ciddi PHT varlığı sınıf IV te yer almaktadır. PHT’nin ciddi olarak değerlendirilmediği hastalarda bile gebelik sırasında sistemik vasküler dirençte azalma, ön yükte artma, RV iş yükünün artması sebebiyle klinik kötüleşme izlenebilir. DSÖ kriterlerine göre III. kategoride bulunan hastalarda yüksek anne ölümü ve ciddi morbidite riski görülür. Bu sınıftaki hastalara gebelik alternatifleri önerilebilir. Gebelik süresince, hastanın her ay klinik takibinin yapılması önerilir.  WHO kriterlerine göre IV. kategoride bulunan hastalarda ise çok yüksek anne ölümleri veya ciddi morbidite riski mevcuttur, gebelik kontrendikedir. Gebeliğin erken dönemlerinde, gebeliğin sonlandırılması düşünülmelidir. Gebelik devam ederse, aylık takip gerçekleştirilmelidir. Ciddi PHT varlığı bu gruba girer. Metalik protez kapağa eşlik eden şiddetli PHT veya ciddi sistemik ventriküler disfonksiyon (EF <% 30) ile düşük FK varlığı (NYHA sınıf III veya IV) sınıf IV e yükseltir.
Hasta uyarılara rağmen gebeliğe karar verir ise,  prostetik kapak nedeniyle karşılaşılabilecek sorunlar; kapak trombozu ve tromboembolizm, KY’de kötüleşme, endokardit riskinde artış, PHT’nin ilerlemesi olarak sıralanabilir. Gebelik sırasında organogenezin gerçekleştiği ilk trimester, kullanılan ajanların etkisi açısından en hassas dönemdir. İkinci trimestere kadar i.v heparin kullanılabilir ancak bu ajanın kullanımı hospitalizasyon gerekliliği nedeniyle maliyetli ve zor olacaktır. DMAH tüm gebelik boyunca kullanılabilir ancak bu ajanın kullanımı için haftada bir faktör Xa düzeyi bakmak gereklidir. Haftada bir kez düzeyi bakılamıyorsa, kullanımı kontrendikedir. İlk trimesterde günlük 5 mg’ye kadar warfarin kullanımının organogenezi etkilemediği, ve gebelik süresince bu dozda kullanılabileceği de belirtilmiştir. Gebelik süresince antikoagülasyon için anne açısından en güvenli yöntem oral antikoagülanlardır. Hasta ile karşılıklı karar verilerek antikoagulan ajanın seçilmesi en doğru karar olacaktır. Doğumun nasıl gerçekleştirileceğine mümkün olan en kısa zamanda karar verilmeli, bu karar anestezi uzmanı, kadın hastalıkları ve obstetrik uzmanları ve kardiyolog tarafından verilmelidir. Doğum, protez kapak taşıyan hastalarda kanama riski ve hemodinamik bozukluklar için artmış risk ile ilişkilidir.  Elektif sezaryan antikoagülan köprüleme tedavisinin yapılmasını kolaylaştırıp ve kanama riskini azaltabilir. Ancak vajinal doğum kontrendike değildir.

Bölüm Editörü Notu:

Antikoagulasyon ile ilgili annede kapak trombozu, inme, kanama ve ölüm, bebekde embriyopati, fetopati ve kanama gelişebileceği bilinmektedir. Kapak trombozlarının yaklaşık yarısı ilk trimesterde gelişmektedir. Mekanik protez kapağı olan gebelerin doğum ve komplikasyonsuz gebelik oranı %58’dir. Warfarin dozu 5 mgr ile INR kontrol altında olan hastalarda OAK kesilmeden devam edilebilir. Yüksek doz (>5 mgr) warfarin alanlarda diğer kılavuzların önerdiği alternatif yaklaşımlar tercih edilebilir. Tüm gebelik boyunca DMAH kullanan gebelerde emriyopati ve fetopati görülmezken, kapak trombozu yüksek görülmektedir. AF eşlik etmesi tromboembolik olay riskini daha da arttırmaktadır. Ayrıca bu hastaların doğum sonrası gelişecek komplikasyonlar açısından yakın takip edilmeleri gerekir. Gebelik öncesi, gebelik tespiti ve gebelik sırasında öncelikle hastanın kendisi ve eşi başta olmak üzere diğer ilgilenen yakınlarına detaylı bilgi vermek, alınacak karara onları da ortak etmek gerekir. Hastanın takibi kadın doğum-kardiyoloji-anestezi uzmanı birlikteliğinde oluşan bir ekip tarafında yapılmalıdır.


Anahtar Kelimeler: