Editör: Prof. Dr. Sinan Aydoğdu
Soru:Uz.Dr. Serkan Ünlü
Cevap: Uz.Dr. Serkan Ünlü
Yardımcı Editör: Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;

Hastaya komplet revaskularizasyon yapılmıştır. Hastanın kardiyak açıdan aktif yakınması da bulunmamaktadır. Perfore olmamış kolon cerrahisi orta riskli bir cerrahi işlemdir. Hastanın durumunun stabil olmasına rağmen, bu orta riskli cerrahi işlem öncesinde ek değerlendirme düşünülebilir. Anestezistlerin değerlendirmesi ile durumu stabil olmayan veya yüksek riskli cerrahi işlem yapılacak hastalar için ilişkili bölümlerin bulunduğu multidisipliner yaklaşım gerekmektedir. Hastanın cerrahi işlem öncesinde değerlendirmesinde ilk basamak cerrahi işlemin riskinin ortaya konmasıdır, sonrasında hastanın kardiyak açıdan stabil olup olmadığı değerlendirilmelidir. Yapılacak cerrahi işlemin açık veya laparoskopik olmasının hastanın değerlendirmesine etkisi yoktur. Yine de hastanede kalış süresinin az olması, daha az kan kaybı, normal barsak hareketlerine erken dönüş, post-operatif kardiyak komplikasyonlar ve post-operatif pnömoni açısından yaşlı hastalarda laparaskopik cerrahi tercih edilebilir. Hastanın fonksiyonel kapasitesinin değerlendirilmesi ana basamaklardan biridir. Fonksiyonel kapasitesi yüksek olan kardiyak hastalarda ya da risk faktörleri bulunan hastalarda prognoz mükemmeldir. Hastanın değerlendirmesinde bir diğer aşama risk indeksleridir.
Hastada iskemik kalp hastalığı bulunduğu için cerrahi öncesi EKG ile değerlendirilebilir. Angina pektorisi olan ve/veya daha önceden ME geçirmiş hastalarda EKG değerlendirilmesi orta ve yüksek riskli cerrahi işlemler öncesinde önerilmektedir. Hastada daha önceden ME öyküsü belirsiz olduğundan EKG ile değerlendirilmesi uygun olacaktır. Mevcut hasta için cerrahi öncesinde ekokardiyografi ve non-invaziv stres görüntüleme testlerine gerek duyulmaz, önerilmez. Cerrahi öncesi KAG endikasyonu yoktur. Son altı yıl içinde CABG operasyonu geçiren hastalar yüksek riskli hasta sınıfına girmedikleri sürece anjiografik değerlendirme yapılmadan cerrahi işleme verilmeleri önerilir. Mevcut hasta için kullandığı medikasyon ayrıntılı olarak öğrenilmelidir. Antiagregan ajanın cerrahi sırasında kesilmesi, ilgili cerrahı ile hastanın işlem sırasında ve sonrasında kanama komplikasyonları tartışılarak kararlaştırılmalıdır. Hasta ΒB ajan kullanıyorsa, tedaviye devam etmesi önerilir, kullanmayan hastalarda cerrahiden hemen önce BB başlanması önerilmemektedir. Hasta statin tedavisi almakta ise devam etmesi önerilir. Herhangi bir statin türevi ajan kullanmıyor ise, tercihen uzun yarı ömre sahip potent bir ajan başlanabilir.  Hastanın peri-operatif değerlendirmesinde, genel ilkeler ayrıca vurgulanmalı, hastanın hipo-hipertermiden, asidoz, alkoloz, hiper-hipovolemiden korunması önerilmelidir.

B) Genel öneriler;

Stabil kardiyak hastaların çoğu düşük ve orta riskli cerrahi işlemlere ek değerlendirme yapılmadan girebilir. Düşük ve orta-riskli kalp dışı cerrahi uygulanacak olan seçilmiş hastalar ileri değerlendirmeye yönlendirilebilir. Hastanın klinik durumunun veya cerrahinin yüksek riskli olması durumunda hasta ayrıntılı şekilde ilgili bölümlerden oluşan bir ekip tarafından değerlendirilmelidir.
Pre-operatif değerlendirmeler cerrahinin açık veya kapalı olmasından bağımsız olarak yapılır. Kapalı işlemlerin, açık işlemlerle kıyaslandığı ve kardiyak komplikasyonların değerlendirildiği çalışma sayısı azdır ve kapalı işlemlerin başarısı, hastanenin büyüklüğü ve ekibin deneyimi ile doğrudan ilişkilidir. Fonksiyonel kapasitenin belirlenmesi, çok önemli yer tutar. Fonksiyonel kapasitenin yüksek olduğu iskemik hastalarda risk faktörleri olsa dahi, prognoz mükemmeldir. Biyobelirteçlerin cerrahi öncesi kullanımıyla ilgili yeterli bilgi yoktur.
Orta-yüksek riskli cerrahi öncesinde ve risk faktörleri bulunan hastalar için cerrahi öncesi EKG değerlendirilmesi önerilir. Rutin ekokardiyografi cerrahi öncesi önerilmemektedir, ancak yüksek riskli hastalar için kullanımı bazı özel durumlarda uygun olabilir. Stres görüntüleme tetkikleri sadece fonksiyonel kapasitesi düşük, ikiden fazla risk faktörü olan hastalarda yüksek riskli cerrahi öncesinde önerilir. Antiagreganların kullanımı ve kesilmesi konusunda hastanın klinik durumu iyi incelenmeli, hastaya yapılan girişimler göz önüne alınarak karar verilmelidir. BMS sonrası en az bir ay, DES sonrası en az 3 ay (optimal 12 ay) ikili antiagregan kullanımı uygundur. Tekli ajan kullanımında kanama riski cerrah ile değerlendirilmeli antiagregan ajan hakkında kararın beraber verilmesi gereklidir.

Yardımcı Editör Notu: 

Orta riskli non-kardiyak cerrahi planlanan ve aktif yakınması olmayan (stabil hastada) operatif mortalite riski düşüktür. Hastanın fizik muayenesi ve EKG ile değerlendirilmesi preoperatif değerlendirmede yeterli olacaktır. Hastanın fonksiyonel kapasitesi belirtilmemekle birlikte aktif yakınması olmaması nedeniyle fonksiyonel kapasitesinin iyi olduğunu düşünebiliriz. Bu hastada ekokardiyografi, non-invaziv stress testleri ve biyomarker incelemesi gereksizdir.

Bölüm Editörü Notu:

Hasta stabil KAH ile takiplidir. Hastaya orta riskli non-kardiyak cerrahi planlanmaktadır. Hastanın kardiyak yakınması olmaması nedeniyle EKG değerlendirmesi dışında ek değerlendirmeye gerek yoktur. Planlanan cerrahi işlem yapılabilir. Hastanın işlemden 1 hafta önce antiplatelet tedavisinin kesilmesi, ACE inhibitörünün hipotansiyon nedeniyle işlem günü verilmemesi uygun olacaktır.