Editör: Prof. Dr. Mehmet Birhan Yılmaz
Soru: 
Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Cevap: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan, Uz.Dr. Yiğit Çanga*

A) Hastaya özgü öneriler ;

Hastada KKY mevcut ve tekrarlayan dekompanzasyon bulguları ile hastaneye yatmakta. FK sınıf 3 olarak değerlendirilmiş ve çekilen EKG’de LBBB, EKO’da ise LV çapları artmış, genişlemiş mitral anülüs ve ileri mitral yetersizlik tespit edilmiş. DM tanısı da olan hastada KY etiyolojisinde KAH bulunması yüksek olasılıktır. Bununla beraber hastaya girişimsel olmayan bir tetkik olan MPS uygulanmış ve miyokartta iskemik alan izlenmemiş sadece skar dokusu saptanmıştır. Bu hastada iskemi değerlendirmesi için dobutamin stres ekokardiyografi testi alternatif olarak seçilebilirdi. Bunların dışında hastaya direkt KAG yapılması da günlük pratikte sıkça tercih edilmektedir.  KAG bu hastada koroner anatominin değerlendirilmesinin yanında koroner sinüsünde değerlendirilmesine katkı sağlayacaktır. Ancak MPS’de iskemi veya MI alanında canlı doku saptanmaması nedeniyle dekompansasyon nedeni olarak iskemi ön planda düşünülmemiştir ve bu nedenle KAG planlanmamıştır. Hastanın optimal medikal tedavi düzenlendikten sonra hastaya CRT + ICD uygulanması uygun tedavi seçeneği olacaktır. Hastada CRT-D tedavisi senkronizasyonun sağlanması, LV çapları ve dolum basınçları üzerine olumlu etkisi ile EF’de artış ve MY derecesinde azalma sağlayabilir. Bunların sonucu olarak hastalarda semptomlarda ve fonksiyonel kapasitede iyileşme sağlayabilir.

B) Genel öneriler;
Bu hastada olduğu gibi EF <%35, LV çapları geniş optimal medikal tedaviye rağmen NYHA fonksiyonel sınıfı II-III, ambulatuar IV olan, EKG si sinüs ritminde, LBBB ve ORS >150 msn olan hastalarda CRT ve/veya CRT-D tedavisi endikedir (Sınıfı I, Kanıt Düzeyi A). Sekonder  MY için girişim ise; ileri sekonder MY si olup revaskülarizasyon amacıyla CABG ye giden LVEF si >%30 olan (Sınıf I C), orta MY si olup CABG ye giden hastalarda (Sınıf IIa C), EF <%30 olan ileri MY’li MPS de canlılık saptanan ve KABG planlanan hastalarda (Sınıf IIa C) ve CRT dahil optimal KY tedavisine rağmen semptomatik kalan, komorbiditesi düşük ve revaskülarizasyon şansı olmayan ileri MY hastalarında (Sınıf IIb C) endikedir.

Yardımcı Editör Notu:
Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik olan, NYHA II-IV, EF ≤35% ve EKG’si sinüs ritminde, LBBB ve ORS >150 msn olan hastalarda KRT düşünülmelidir.

* Yardımcı Editör Notu:
Düşük EF’li bir hastada Dobutamin stres ekokardiyografi, SPECT, PET veya kardiyak MRG tetkiklerinden bir tanesi ile miyokart canlılığı mutlaka değerlendirilmelidir. Yeterli miktarda canlılık mevcudiyetinde CABG ve uygun hastalarda kapak tamiri ile tatmin edici sonuçlar alınmaktadır. Canlılık saptanmayan hastalar revaskülarizasyondan fayda göremeyeceklerdir. Bu hastalar azalmış sistolik fonksiyonlar nedeniyle AKÖ riski altında oldukları için ICD veya uygun hastalarda CRT-D açısından değerlendirilmelidirler. Revaskülarize edilemeyen, düşük EF’li, ikincil ileri MY’si olan semptomatik hastalarda izole mitral kapak cerrahisi tartışmalı bir konudur. Komorbiditesi düşük olan hastalara mitral kapak tamiri düşünülebilir.  Perkütan mitraklip uygulaması, ekokardiyografik kriterleri karşılayan, yaşam beklentisi 1 yılın üzerindeki, CRT dahil optimal medikal tedavi almasına rağmen semptomatik olup, operasyona uygun olmayan veya kalp takımı tarafından yüksek riskli olduğuna karar verilen hastalara uygulanabilir. (Sınıf IIb, C). Bu vaka özelinde altı çizilmesi gereken nokta ise CRT sonrası ikincil MY’nin gerileme olasılığı ve sekonder MY’nin CRT’ye klinik cevap, tersine şekilllenme ve aritmik olaylar üzerine olumsuz etkileridir.

Bölüm Editörü Notu:
Ek öneri yok