Editör: Prof. Dr. Kurtuluş Özdemir
Soru: 
Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Cevap: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

 A) Hastaya özgü öneriler ;

Hastanın akut ve uzun dönem tedavisi ayrı değerlendirilmelidir. Akut tıkayıcı tip SVO’ da semptomların başlangıcından sonraki ilk 3 saatte i.v trombolitik tedavi standart tedavidir (Sınıf IA). >80 yaş, ciddi stroke (NIHHS >25), INR değerinden bağımsız olarak OAK kullanan hastalar, geçirilmiş stroke ve DM birlikteliği bulunan, MCA sahasının 1/3’ ünden fazlasını etkileyen hasara sahip hastalar dışlanırsa stroke başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte başvuran hastalarda da rekombinant tpa tedavisi önerilir (Sınıf IB). Trombolotik dozu 0.9 mg/kg, max 90 mg olmalıdır. Hastada olduğu gibi mid serebral arterde proximal segment trombozu olan ve ilk 6 saatin içerisinde olan, YOAK kullanlarda mümkünse, başvurduğu hastanede veya endovasküler tedavi imkanı olan bir merkezde endovasküler tedavi yöntemleri (endovasküler mekanik trombektomi veya trombüs aspirasyonu) değerlendirilmelidir. Ayrıca MCA oklüzyonuna bağlı ve semptomların başlangıcından itibaren ilk 6 saatte major iskemik stroke ile başvuran hastalarda intra-arteriyel fibrinolitik tedavi faydalıdır. Bu hastaların yönetiminde uzun dönem antitrombositer tedavi büyük önem taşır. Hastalarda genel olarak; TİA’dan 1 gün sonra, küçük sekel bırakmayan iskemik infrakt gelişmiş ise 3 gün, orta dereceli iskemik inmeden 6 gün ve büyük bir alanı içeren büyük bir kraniyal arterin tıkanıklığına bağlı gelişen inmeden 2 veya 3 hafta sonra yeniden OAK tedavinin başlanması önerilmektedir.

B) Genel Öneriler ;
Akut tıkayıcı tip SVO’da semptomların başlangıcından ilk 3 saatte intavenöz trombolitik tedavi standart tedavidir. Bununla beraber intravenöz trombolitik tedavi ile internal karotis arter oklüzyonunda rekanalizasyon oranı %10, proksimal orta serebral arter oklüzyonunda ise %30’dan azdır. NIHHS skoru ≥16 saptanan hastalarda i.v trombolitik uygulaması sonrası mortalite ve ağır sekelli kalma oranları %30’u geçmektedir. Ayrıca MCA oklüzyonuna bağlı semptomların başlangıcından itibaren ilk 6 saatte majör iskemik stroke ile başvuran hastalarda intra-arteriyel fibrinolitik tedavi faydalıdır. Son yapılan büyük çaplı çalışmalarda, büyük serebral arterlerin tıkanıklıklarına bağlı gelişen akut iskemik inmede endovasküler tedavi yöntemleri (özellikle mekanik stent retriever trombektomi yöntemi) iv trombolitik tedaviye göre etkinlik ve komplikasyon açısından oldukça üstün bulunmuştur. Trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda YOAK kullanımı mevcut ise, laboratuvar testleri ile antikoagulasyon etkinliğinin olmadığı veya son alınan dozdan en az 2 yarı-ömür sürenin geçmiş olması gerekmektedir. Ayrıca trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda TA <185/110 mm Hg olmalıdır. Kan basıncı bu değerin üzerinde olan hastalarda antihipertansif ajanlarla kan basıncı bu değerlerin altına indirildiğinde rtPA tedavisi hekim tarafından tekrar değerlendirilmelidir. Uzun dönem antitrombositer tedavi yukarıda anlatılmıştır.

Yardımcı Editör Notu:
YOAK altında iken akut tıkayıcı tipte SVO ile semptomların başlangıcından itibaren ilk 2 saate başvuran hastada, anti faktör Xa testi ile antikoagülan etkinin devam edip etmediği araştırılmalıdır. Eğer anti faktör Xa etkin düzeyde değilse ve kan basıncı antihipertansif tedavi ile 180/110 mmHg altına düşürülebilirse ve kapı-iğne zamanı <60 dk olacak şekilde fibrinolitik tedavi verilebilecekse rtPA (0.9 mg/kg, max 90 mg olacak şekilde) verilebilir. Eğer antikoagülan etki devam ediyorsa trombolitik tedavi verilemeyeceği için endovasküler tedavi yöntemleri (özellikle mekanik stent retriever trombektomi yöntemi) düşünülebilir. Büyük bir alanı içeren büyük bir kraniyal arterin tıkanıklığına bağlı gelişen iskemik inmeden 2 veya 3 hafta sonra tekrar OAK başlanması önerilmektedir.

Editör Notu:
YOAK almasına rağmen inme geçiren bir hastada özellikle de HT eşlik ediyorsa tromboembolik bir etiyolojiden çok özellikle büyük damarlardan (aort-karotis) kaynaklanabilecek aterosklerotik plak embolisi düşünülmeli ve buna yönelik tetkikler yapılmalıdır. Bu tür tetkikler için gerekli zaman sınırlamasına rağmen böyle bir durum tespit edilirse YOAK altında trombolitik tedavinin getireceği kanama risk artışı da dikkate alınarak litik tedaviden kaçınılması söz konusu olabilir.