Editör:Prof. Dr. Sinan Aydoğdu
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgün öneriler;
Kalp dışı cerrahide perioperatif komplikasyon riski, hastanın cerrahi öncesi durumuna, komorbiditeleri ile cerrahi işlemin aciliyetine, tipine, ağırlığına ve süresine bağlıdır. Hastada risk faktörü olarak ileri yaş ve erkek cinsiyet mevcuttur. Operasyon tipi ise kalp açısından yüksek riskli olup, %5’in üzerinde 30 günlük kardiyovasküler mortalite ve ME riski taşır. Kalp dışı cerrahiye gidecek hastalardaki non-invaziv tetkik önerileri aşağıdaki gibi sıralanabilir;

  • Orta-yüksek riskli cerrahiye gidecek olup risk faktörü olan hastalara pre-operatif EKG çekilmelidir.
  • Yüksek riskli cerrahiye gidecek hastalara TTE düşünülebilir.
  • Stres görüntüleme testleri orta-yüksek riskli cerrahiye gidecek hastalarda ikiden fazla risk faktörü varsa       ve düşük fonksiyonel kapasiteye (<4 METs) sahipse yapılmalıdır.
  • Kalp dışı cerrahi öncesi KAG endikasyonu cerrahinin yapılmadığı durumlarla aynıdır.

Mevcut hasta örneğimizde; EKG çekilmeli, TTE yapılmalı, iki adet risk faktörü olduğundan fonksiyonel kapasitesi değerlendirilmeli ve <4 METs ise stres görüntüleme testleri planlanmalıdır.

B) Genel öneriler;

Cerrahinin veya girişimin tipine göre cerrahi risk tahmini
Düşük risk<%1

Yüzeyel cerrahi
Meme
Diş
Endokrin: Troid
Göz
Rekonstriksiyon
Karotis asemptomatik (CEA veya CAS)
Jinekolojik: minör
Ortopedik: minör (menisektomi)
Ürolojik minör (transüretral prostat rezeksiyonu)

Orta risk %1-5

İntraperitoneal: splenektomi, hiatal herni onarımı, kolesistektomi
Karotis semptomatik (CEA veya CAS)
Periferik arter anjioplastisi
Baş ve boyun cerrahisi
Nörolojik veya ortopedik: majör (kalça veya omurga cerrahisi)
Ürolojik veya jinekolojik majör
Renal transplantasyon
İntratorasik: majör olmayan

Yüksek risk> %5

Aortik ve majör vasküler cerrahi
Açık alt ekstremite revaskülarizasyonu, ampütasyonu veya tromboembolektomi
Duedeno-pankreatik cerrahi
Karaciğer rezeksiyonu, safra kesesi cerrahisi
Özefagektomi
Perfore barsak onarımı
Adrenal rezeksiyon
Total sistektomi
Pnömonektomi
Akciğer veya karaciğer transplantasyonu

Stabil KAH olanlarda perioperatif sonuçları iyileştirmek için kalp dışı cerrahi öncesi profilaktik miyokardiyal revaskülarizasyonun faydası gösterilmemiştir. Kalp dışı cerrahi öncesi revaskülarizasyon zamanlaması, işlemin rölatif yararları ve revaskülarizasyonu ertelemenin riskleri değerlendirilerek yapılır. Örneğin, kritik sol ana koroner arter hastalığı olanlar gibi bazı hastalarda, uzun süreli sağ kalım oranını yükseltmek için revaskülarizasyonun kalp dışı cerrahi öncesi yapılması daha uygun olur. Tersine anjina ataklarının sıklığını ve yaygınlığını azaltarak yaşam kalitesini artırmak hedefleniyorsa revaskülarizasyon non-kardiyak cerrahi sonrasına ertelenmelidir. Non-invaziv testlerde yüksek risk özellikleri (örn, reversible geniş anterior duvar defekti, multiple reversible defektler, düşük kalp hızında meydana gelen iskemi, stresle indüklenen yaygın duvar anomalileri ve geçici iskemik dilatasyon) taşıyan hastalarda kalp dışı cerrahi öncesi hasta ve cerrah ile konuşularak kalp dışı cerrahinin aylarca ertelenmesi kabul edilebilirse KAG kalp dışı cerrahi öncesi yapılabilir. Preoperatif kardiyovasküler risk değerlendirilmesi için Lee risk indeksi (revize kalp riski) veya NSQIP modeli önerilmektedir.
Lee indeksi veya “revize kalp indeksi” postoperatif ME, pulmoner ödem, ventriküler fibrilasyon veya kardiyak arrest ve tam kalp bloğunu tahmin etmek için tasarlanmış ve altı değişkeni kapsamaktadır: Cerrahi tipi, iskemik kalp hastalığı, kalp yetersizliği, serebrovasküler hastalık öyküsü, insülin ile preoperatif tedavi, preoperatif kreatin değerinin 2mg/dL olması. Hastanın Lee indeksine göre riski % 0.4’ dür. (NSQIP) veritabanında ise postoperatif 30 günlük ME ve kalp durması belirlenmesinde 5 belirteç kullanılmaktadır: Cerrahi tipi, fonksiyonel sınıf, artmış kreatinin (1.5 mg/dL), Amerikan Anestezi Cemiyeti (ASA) Sınıfı (Sınıf I: Sağlıklı hastalar, Sınıf II: Hafif sistemik hastalığı olanlar, Sınıf III: Ciddi sistemik hastalığı olan ancak tolere edebilenler, Sınıf IV: Yaşamı tehdit eden tolere edilemeyen hastalığı olanlar ve Sınıf V: Cerrahi olsun veya olmasın 24 saatlik yaşam beklentisi olmayan hastalar) ve yaş. Hastanın (NSQIP) veritabanında ise riski % 0.34’ dür. Fonksiyonel kapasitenin belirlenmesi, preoperatif kalp riskinin değerlendirilmesinde çok önemli bir aşamadır. Fonksiyonel kapasite, metabolik eşdeğerlerle (MET) ölçülür. Bir MET, bazal metabolik hıza eşittir. İki kat merdiven çıkamamak veya kısa mesafe koşamamak (<4 MET), fonksiyonel kapasitenin kötü olduğunu gösterir ve artmış postoperatif kalp olay insidansı ile ilişkilidir.

Kalp-dışı cerrahiye gidecek hastalarda pre-operatif değerlendirmede 7 basamaklı bir algoritma kullanılır;

  • basamakta; planlanan operasyonun acil mi elektif mi olduğuna bakılır ve acil cerrahi gerektiren durumlar kalp açısından daha ileri değerlendirme yapılmasına olanak vermez. Hastanın perioperatif dönemde kronik kardiyovasküler tedavisine devam etmesi önerilir.
  • Operasyon elektif ise 2. basamakta hastanın kalp açıdan stabil olup olmadığı değerlendirilir. Stabil olmayan kalp durumları; USAP, akut KY, ciddi kalp aritmisi varlığı, semptomatik kalp kapak hastalığı, yakın zamanda (son 30 gün içerisinde) geçirilmiş ME veya rezidüel miyokart iskemisi varlığıdır.
  • Hasta stabil ise 3. basamakta planlanacak operasyonun riski belirlenir (düşük, orta ve yüksek riskli cerrahi tipleri tabloda yer almaktadır). Planlanan operasyon düşük riskli ise ve hastada bir veya daha fazla kalp risk faktörü varsa perioperatif EKG monitorizasyonu önerilir. Bilinen iskemik kalp hastalığı olanlarda düşük dozda BB tedavisinin operasyondan 2-30 gün önce başlanıp, kalp hızı 60-70/dk ve SKB >100 mmHg olacak şekilde doz titrasyonu önerilir. KY veya sistolik disfonksiyonu olan hastalarda cerrahi öncesi ACE inhibitörü, vasküler cerrahiye gidecek hastalarda ise statin önerilir.
  • Orta-yüksek riskli cerrahiye gidecek hastalarda, 4. basamakta hastanın fonksiyonel kapasitesi değerlendirilir. Fonksiyonel kapasitesi >4 METs olan hastalarda yukarıdaki medikal tedavi önerileri doğrultusunda planlana cerrahi yapılabilir.
  • basamakta fonkisyonel kapasitesi ≤ 4 METs olan ve orta riskli cerrahiye giden hastalarda 1 veya daha fazla kalp risk faktörü varsa non-invaziv stres testi önerilir.
  • Yüksek riskli cerrahiye gidecek hastalarda ise; 6. basamakta kalp risk faktörlerine bakılır. ≤2 risk faktörü olanlarda yukarıdaki önerilere ilaveten LV fonksiyonlarını değerlendirmek için istirahat ekokardiyografisi ve biyobelirteç incelemesi önerilir.
  • ≥ 3 risk faktörü olanlarda ; 7. basamakta invaziv olmayan görüntüleme testi önerilir. İnvaziv olmayan görüntüleme testinde iskemi saptanmayan veya hafif-orta iskemi saptanan hastalarda anti-iskemik tedavi ile planlanan operasyon yapılabilir. Geniş iskemi saptanan hastalarda ise revaskülarizasyon önerilir.
Yardımcı Editör Notu:

Hastamızda elektif yüksek riskli bir cerrahi operasyon planlanmakta ve 2 tane kalp risk faktörü var. Böyle bir hastada perioperatif değerlendirmede yapılacak bir sonraki basamak fonksiyonel kapasitenin belirlenmesi olmalıdır. Fonksiyonel kapasite >4 METs ise hastanın mevcut risk faktörlerine göre yaşam tarzı ve medikal tedavisi düzenlenmeli ve EKG monitorizasyonu altında planlanan operasyon gerçekleştirilmelidir. Eğer fonksiyonel kapasite ≤ 4 METs ise invaziv olmayan stres görüntülemesi ve LV fonksiyonlarını değerlendirmek için TTE önerilebilir. Çıkan sonuca göre ise revaskülarizasyon veya medikal tedavi ile planlanan operasyonun gerçekleştirilmesine karar verilebilir.

Bölüm Editörü notu:
Bu vakada hastanın akciğer CA olması nedeniyle fonksiyonel kapasitenin doğru tanımlandığından emin olunmalıdır. Fonksiyonel kapasitenin akciğer CA nedeniyle düşük olma ihtimalinin maksimum oksijen tüketiminin değerlendirilebileceği testlerle değerlendirilebileceği unutulmamalıdır.