Editör: Prof. Dr. Dursun Aras
Soru: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
Cevap:Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;

Aşikar pre-eksitasyonu ve AF’si olan hastalar, aksesuar yolların çoğunda AVN azalan iletim özellikleri bulunmadığından, aksesuar yol üzerinden hızlı iletim ile hızlı ventrikül yanıtı ve VF’ ye dejenerasyon sonucu AKÖ riski taşımaktadırlar. Bu durum, bu hasta grubunda AF’yi potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir aritmi haline getirmektedir. AF ve WPW varlığında sadece AVN iletisi üzerine etkili ilaçların aksesuar yol iletisinin hızlanmasına bağlı ventriküler taşiaritmilere yol açması söz konusudur ve kullanılmamalıdır. Ayrıca WPW‘ ye bağlı ortodromik reentran taşikardi sırasında AF gelişimi söz konusu olduğundan AVN’ ye etkili ilaçların kullanılması tavsiye edilmez. Bu hastaların akut tedavisi sırasında VF gelişebileceği düşünülerek tedavi yapılmalıdır. Hemodinamik bozukluk söz konusu ise kardiyoversiyon yapılmalıdır. Hemodinaminin stabil olduğu hastalarda öncelikli hedef ritim kontrolü ile AF’ nin sonlandırılmasıdır. Hemodinaminin stabil olduğu hastalarda parenteral ibutilid veya prokainamid kullanılabilir (bu preperatlar ülkemizde bulunmamaktadır!). Pre-eksite AF mevcut olduğunda, i.v amiodaron, BB, non-dihidropiridin KKB, digoksin ve adenozin AVN’yi bloke edip aksesuar yol iletisini hızlandırabileceğinden kontrendikedir. Amiodaronun kronik oral kullanımı aksesuar yol iletimini yavaşlatabilir fakat akut i.v uygulanması aksesuar yol iletimini yavaşlatmamaktadır. Aksine i.v amiodaron BB etkisi nedeniyle aksesuar yol iletimini hızlandırıp ventrikül hızını arttırarak VF’ye yol açabileceğinden Amerikan Kardiyoloji Derneği tarafından önerilmemesine rağmen Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından önerilmektedir. Amiodarona benzer olarak lidokain kullanımı da potansiyel olarak zararlıdır. Hasta örneğimizde; AF’nin akut atağı stabilize olduktan sonra rekürren aritmilerden korunmak için ek tedaviler gereklidir. Nerdeyse tüm hastalardaki uzun dönem tedavi seçeneği aksesuar yolun kateter ablasyonudur. Hastaya aritmi rekürrensinin azaltılması ve buna bağlı AKÖ önlenmesi için aksesuar yolun kateter ablasyonu önerilmelidir. Aksesuar yolda kateter ablasyonun etkinliği ~ %95 olduğundan, ablasyon antegrad aksesuar yol iletimi ve AF kanıtı olan hastalarda tercih edilen yönetimdir. Bu hastalarda başarılı kateter ablasyonu AKÖ riskini elimine etmektedir ve başarılı ablasyondan sonra ICD implantasyonuna gerek duyulmamaktadır.


B) Genel öneriler;

WPW sendromu olan hastalar genellikle semptomatik aritmilerden dolayı tedavi edilirler. Asemptomatik hastalar sadece EKG‘de yüksek risk özellikleri taşıyorsa tedavi edilirler. Buna rağmen EKG’de WPW paterni olan hastaların çoğu tedavi edilmez. Tedavi farmakolojik (ventrikül hızını azaltmak veya aritmilerden korunmak için) ve farmakolojik olmayan (aksesuar yolun kateter ablasyonu) yaklaşımlarını içerir. Optimal tedavi aritmilerin varlığına ve AKÖ riskine göre belirlenir. Farmakolojik ajanlar akut aritmi tedavisinde kullanılırken kateter ablasyonu nerdeyse her zaman rekürren aritmiden korunmak için tercih edilir. Radyofrekans kateter ablasyonunun başarısız olduğu hastalarda %100’ e yakın başarı oranı ile cerrahi ablasyon uygulanabilir.


Aksesuar yolun kateter ablasyonu için öneriler şöyle sıralanabilir;

  • Asemptomatik bir hastada aşikar bir aksesuar yol için kateter ablasyonu endikasyonu hala tartışmalıdır (özellikle çocuklarda). Asemptomatik pre-eksitasyonu olan çoğu hastada iyi bir prognoz gözlenmektedir; AKÖ seyrek olarak hastalığın ilk tablosudur.
  • AKÖ önlenmesi için AF’si olan hastalarda aşikar bir aksesuar yolun kateter ablasyonu önerilmektedir.
  • AKÖ sağ kalan ve aşikar aksesuar yol iletimi kanıtı olan hastalarda, kateter ablasyonu için deneyimli bir ablasyon merkezine hemen sevk önerilmektedir.
  • Yüksek riskli meslekleri icra eden (örn, pilotlar, toplu taşıma sürücüleri) ve yüzey EKG’sinde aşikar ancak asemptomatik aksesuar yol iletimi olan hastalar için kateter ablasyonu önerilmektedir.
  • Yüzey EKG’sinde aşikar ancak asemptomatik aksesuar yol iletimi varlığında AF gelişim riski yüksek hastalarda kateter ablasyonu önerilmektedir.
  • Aşikar bir aksesuar yol kanıtı bulunan asemptomatik hastalar yalnızca tam bir açıklama ve dikkatli konsültasyon sonrasında aksesuar yolun kateter ablasyonu için düşünülmelidirler.
  • Aşikar bir aksesuar yol kanıtı bulunan asemptomatik hastalar yalnızca tam bir açıklama ve dikkatli konsültasyon sonrasında aksesuar yolun kateter ablasyonu için düşünülmelidirler.

WPW sendromu olan hastalarda AKÖ insidansı 3 ila 22 yıllık izlem boyunca %0.15 ila 0.39 arasında değişmiştir. WPW sendromu olan hastalarda AKÖ gelişimiyle ilgili faktörler;

  • Kabul edilmiş olanlar (erkek cinsiyet, aksesuar yolda kısa anterograd refraktör periyot varlığı, AF sırasında en kısa RR siklus aralığının <250 ms olması ve yüksek adrenarjik düzey)
  • Çelişkili olanlar (çok sayıda aksesuar yolak varlığı, aksesuar yolun septal yerleşimi, yaş, dairesel hareketli taşikardi varlığı ve digital varlığı).

Yardımcı Editör Notu:

AF’ye bağlı gelişen kalp durması nedeniyle resüsite edilen hastalarda ve VF gelişen hastalarda ablasyon önerilmektedir. Yine semptomatik WPW sendromu olan hastalarda ve/veya aksesuar yolakta ≤240 msn refraktör periyoda sahip hastalarda ablasyon düşünülebilir. Bu hastada gelişen AF hemodinamiyi bozuyorsa acil kardiyoversiyon, hemodinami stabilse antiaritmiklerle ritm kontrolü düşünülmelidir.

 

Bölüm Editörü notu:

Ek öneri yoktur.