Editör: Prof. Dr. Merih Kutlu
Soru: Yrd. Doç. Dr. Servet Altay
Cevap: Uz. Dr. Yiğit Çanga
Yardımcı Editör: Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;

Akut STEMI ve akut kolesistit birbirine eşlik edebileceği gibi akut kolesistit sırasında AKS’yi taklit eden ST-T dalga değişiklikleri veya nadiren ST elevasyonu da görülebilir. Akut STEMI’ de mümkün olan en kısa zamanda revaskülarizasyon yapılması mortaliteyi olumlu yönde etkileyeceği için en kısa sürede KAG planlanmalıdır. Komplike olmayan akut kolesistit için ise cerrahi müdahalede bu kadar dar bir zaman aralığı yoktur, antibiyoterapi ile medikal olarak uygun bir süre takip edilebilir. Bu nedenle 300 mg aspirin, uygun P2Y12 inhibitörü ve 70-100 ü/kg intravenöz heparin ile beraber sorumlu lezyon revaskülarize edilmelidir. Revaskülarizasyon işlemi sonrası erken dönemde cerrahi girişim gerekebileceği için P2Y12 inhibitörü olarak daha potent olan ve CABG ilişkili olmayan majör kanama oranı daha yüksek saptanan prasugrel veya tikagrelor yerine klopidogrel kullanılmalıdır. Revaskülarizasyon sonrası bu hastaların bir kısmı genel cerrahi görüşü alınıp koroner yoğun bakımda uygun antibiyoterapi, oral alımın kısıtlanması veya komplikasyonsuz vakalarda sıvı diyet ve intravenöz hidrasyon ile beraber takip edilebilir. Biyokimyasal belirteçlerde iyileşme olan, lökositoz ve CRP’si gerileyen ve genel durumu iyiye giden hastalar ayaktan takip edilip gerekirse daha sonra opere edilebilirler. Komplike olan vakalarda ise erken dönemde kolesistektomi mümkünse laparoskopik olarak, düşük kanama riskli bir girişim olması nedeniyle İATT altında genel cerrah, anestezi ve kardiyoloji uzmanının ortak kararıyla yapılabilir. Yapılacak işlem düşük kanama riskli olmakla beraber hastanın altta yatan kanama riskini artırıcı bir hastalığı mevcutsa klopidogrel kesilip transfüzyon için gerekli hazırlık yapılarak, aspirin tedavisi altında cerrahi işlem uygulanabilir. Mümkün olan en kısa zamanda klopidogrel tedavisi yükleme dozuyla yeniden başlanmalıdır.

B) Genel öneriler;

İmplante edilen stent türünden bağımsız olarak AKS hastalarının hepsi 12 ay boyunca İATT kullanmak durumundadırlar. AKS sonrası erken dönemde cerrahi girişim gereken hastalarda, cerrahi işlemin gerekliliği ve kanama riskine karşılık antiplatelet tedavinin kesilmesiyle meydana gelebilecek akut stent trombozu riski iyi mukayese edilmeli ve hastaya en uygun strateji seçilmelidir İATT altında ameliyat edilen hastalarda perioperatif ve postoperatif kanama majör bir komplikasyondur. Diğer taraftan intraoperatif hemostatik reaksiyona bağlı major cerrahi sonrasi çogu hastada hiperkoagulabl bir dönem yasanmaktadır. İATT erken kesilmesi akut stent trombozu ihtimalini ciddi oranda arttırmaktadır. Birçok cerrahi müdahale İATT altında kabul edilebilir kanama oranlarıyla yapılabilir. Kanama riski düşük stent trombozu riski yüksek vakalar İATT altında ameliyata alınmalıdırlar. Kanama riski yüksek tromboz riski düşük durumlarda ise antiagregan tedavinin biri ya da ikisi de kesilebilir. Yakın zamanda geçirilmiş AKS sonrası stent takılmış hastalarda olduğu gibi yüksek stent trombozu riski olan hastalarda ise yüksek kanama riski olan bir acil cerrahi operasyon gerektiği durumlarda P2Y12 inhibitörü 5 gün önce kesilip aspirin altında cerrahi işlem yapılabilir. Operasyon sonrası tercihen ilk 24 saat sonunda P2Y12 inhibitörü yükleme dozuyla birlikte yeniden başlanmalıdır. Çok yüksek stent trombozu riski olan hastalarda geri-dönüşümlü eptifibatid ve tirofiban gibi intravenöz glikoprotein inhibitörleri köprü tedavisi olarak düşünülebilir. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin köprü tedavisi için kullanılmasının yararı gösterilmemiştir.

Yardımcı Editör Notu:
Akut kolesistitin erken dönemdeki tedavisi oral alımın kesilip, uygun atibiyoterapinin başlanmasıdır. STEMI de ise tedavi ivedilikle reperfüzyonun sağlanmasıdır. Dolayısıyla hastaya primer PKG ve stent uygulanmalı, P2Y12 inhibitörü olarak ise klopidogrel tercih edilmelidir. Daha sonra kolesistektomi gerekli değilse 1 sene ertelenmeli (İATT tedavi 12 ay gerekli olması nedeniyle), eğer erken cerrahi gerekliyse kanama riskini azaltmak için laparoskopik cerrahi tercih edilmeli ve İATT tedavi kesilmemelidir.

Bölüm Editörü Notu:

Öncelik reperfüzyonun acil olarak sağlanmasıdır. Cerrahiyle konuşularak kolesistit için acil cerrahi gerekliliği belirlenmelidir. Acil cerrahi gerekliliği varsa balon anjioplasti ile koroner akımın sağlanması ve cerrahi sonrası stentleme alternative tedavi olarak düşünülebilir. Eğer acil cerrahi gerekliliği yoksa primer perkutan girişim ve stentleme düşünülmelidir. Stent seçiminde yeni nesil ilaç salınımlı stentlerin seçilmesi uygundur. Böylece DAPT tedavisinin erken kesilmesi gerekirse tromboz riski azaltılmış olacaktır. Ancak tercihen cerrahi ertenenip 1 yıl DAPT devam edilmelidir.