Soru:Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Serkan ÜNLÜ
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler ;
Fournier gangreni abdominoperineal bölgede, aerob ve anaerob bakterilerin neden olduğu nekrotizan fasiyit durumudur. Tedavisi yoğun antibiyotik tedavisi ile acil debridmandır. Acil abdominopelvik cerrahi gereksinimi bulunan hasta, göğüs ağrısı bulunması ve EKG bulguları ile STEMI tanısı almıştır. Hastanın cerrahi ihtiyacı ve acil koroner revaskülarizasyon ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır. Genel anestezi öncesi kalp riski, operasyon riski değerlendirmesi, ME için kullanılacak medikasyonun cerrahi üzerindeki etkileri hastanın klinik yönetiminde önem arzetmektedir. Hastanın tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon paramereleri için kan örnekleri alınmalıdır. Yatakbaşı transtorasik ekokardiyografi ile sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi hastanın yönetiminde kolaylık sağlayacaktır. Ancak non-invaziv tetkiklerin hasta için koroner anjiyografi açısından vakit kaybı oluşturmayacak şekilde yönetilmesi gerekmektedir. Hasta STEMI geçirmekte olduğundan kalp açısından yüksek risklidir.
Hastanın takip eden zamanlarda tekrar cerrahi ihtiyacı, yapılacak debridman işleminin kanama açısından ne kadar risk taşıdığı öğrenilmelidir. Bu bilgiler hastanın medikasyonu, PKG tipi ve yerleştirilecek stent tipinin belirlenmesinde etkili olacaktır.
Hasta primer PKG amacıyla hemodinami laboratuvarına alınıp koroner anjiyografisi gerçekleştirilmeli, sorumlu lezyon tanımlanmalıdır. Sorumlu lezyonun PKG’ye uygunluğu, hastanın PKG sonrası acil cerrahi gereksinimi nedeniyle seçilecek PKG yönteminde dikkate alınmalıdır. Abdominoperineal bölgenin enfekte olması sebebiyle anjiyografi için mutlaka radiyal yol seçilmelidir.
Hastanın yüksek inflamatuvar bir durumda bulunması sebebiyle, koroner vazospazm akılda bulundurulmalıdır. Hastanın sorumlu lezyon veya lezyonları tanımlandıktan sonra PKG ile revaskülarizasyon planlanmalıdır. PKG seçimi olarak stent yerleştirilmesi ilk tercih olmalıdır. Stent tipi olarak ise yeni nesil DES’ler BMS’lere tercih edilmelidir. Hastaya PKG sırasında 70-100 U/kg ile unfraksiyone standart heparin verilmelidir. Revaskülarizasyon sonrası kesilmelidir.
Koroner anjiyografi de sorumlu lezyon tanımlanıncaya kadar DAT verilmesi ertelenmelidir. Ancak asetilsalisilik asit derhal verilmelidir. Sorumlu lezyon tanımlandıktan sonra ikinci antiagregan ajan seçimi yapılmalıdır, ancak bu ajan hastanın klinik durumu açısından dikkatlice irdelenmelidir. Potensi daha düşük olan klopidogrel 300mg yükleme dozu ile verilip, 75mg oral doz ile devam edilmesi uygun olacaktır. Cerrahın operasyonu ise İATT altında yapması gereklidir.
Hasta gögüs ağrısı ile başvurduğu andan itibaren, monitörize edilerek izlenmesi, defibrilatörün hazır durumda bekletilmesi gereklidir. Non-invaziv veya invaziv şekilde sürekli TA takibi gerçekleştirilmelidir.
Yüksek dereceli AV blok gelişimi açısından dikkatli olunmalı, geçici pil gereksinimi duyulması ihtimaline karşın, yedek kılıf ve pil seti hazırda tutulmalıdır.
Hastanın antiagregan ve antikoagülan tedavisine ek olarak statin grubu ajan başlanmalıdır. Cerrahi öncesinde Betabloker, ACE inhibitörü/ARB gibi hipotansif etkisi olabilecek ajanların verilmesi ertelenebilir.
B) Genel öneriler;
Akut STEMI tanısı alan hastalar hemen monitorize edilip, revakülarizasyonun nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır. Primer PKG, trombolitik tedaviye üstündür. İskemi bulgusu devam etmeyen ve semptom başlangıcından itibaren 24 saatten fazla süre geçmiş, klinik olarak stabil, total oklüde arterleri olan hastalar haricinde revaskülarizasyon tedavisi düşünülmelidir. Semptom başlangıcından itibaren 120 dakika içerisinde primer PKG yapılması öncelikli tedavi yöntemidir, eğer bu durum sağlanamıyorsa trombolitik ajanlar kullanılabilir. Primer PKG sırasında stent yerleştirilmesi, balon anjiyoplastiye üstündür. Kardiyojenik şok ve iskeminin devam ettiği durumlar haricinde primer PKG sorumlu lezyona müdahale ile sınırlı tutulmalıdır. DES ler BMS lere göre öncelikli tercih edilmelidir. Rutin trombüs aspirasyonu yapılması tartışmalı bir konudur ancak son çalışmalar rutin olarak trombüs aspirasyonu yapılmamasını, belirli hastalar için kullanımına operatör tarafından karar verilmesini önermektedir. Distal koruma cihazlarının ve intra-aortik balon pompasının rutin kullanımı önerilmemektedir. Primer PKG yapılan hastalarda asetilsalisilik asit ve ek olarak bir ADP-reseptör blokerleri başlanmalıdır. Tikagrelor ve prasugrel klopidogrele tercih edilmelidir. Gp IIa/IIIb inhibitörlerinin rutin kullanımı önerilmemektedir. Antikoagülan ajan olarak enoksaparin, standart heparin veya bivaluridin kullanılabilir. Ağrının hafifletilmesi için i.v. opioid ajanlar kullanılabilir. SaO2 <%95 ise nazal oksijen verilmelidir.
Non-kardiyak cerrahi işlemler STEMI sonrası en az 30 gün sonrasına ertelenmelidir. Acil durumlarda ise yüksek risk ile hastalar sıkı denetim altında cerrahiye alınmalıdır. Antiplatelet tedavinin kesilmesi uygun değildir.
Kanama riski çok yüksek olan ve cerrahinin İATT altında gerçekleştirilemeyeceği hastalarda DAT kullanımı sorun yaratmaktadır. Böyle bir durumla karşılaşıldığında, kanıta dayalı olmamakla birlikte ADP-reseptör inhibitörleri grubundan i.v. olarak kullanılabilen bir ajan olan kangrelor temini de mümkün ise köprü tedavi olarak kullanılabilir. Gp IIb/IIIa inhibitörleri aynı amaçla tercih edilebilir. PKG sırasında asetil salisilik asit ve i.v. cangrelor verilip, cerrahiye kadar cangrelor infüzyonuna devam edilmesi, cerrahi sırasında i.v. kangrelorun kesilip, kanama kontrolü sağlandığı anda i.v. infüzyona tekrar başlanması yöntemi uygulanabilir. Sonrasında ise oral ADP-reseptör inhibitörüne geçiş sağlanabilir.
ME tedavisinde stent yerleştirilmesi balon anjiyoplastiye üstündür ancak, yakın zamanda tekrarlayacak cerrahi işlemlere gereksinim varsa; koroner anatomi ve lezyon da uygun ise PKG yöntemi olarak sadece balon anjiyoplasti yapılması düşünülebilir. Lezyon özellikleri nedeniyle stent yerleştirilmesi zorunlu veya klinik olarak stent yerleştirilmesine karar verildiğinde ise DES yerine BMS seçimi yapılabilir. Her ne kadar akut koroner sendrom sebebi ile 12 ay ikili antiagregan ajan kullanılması gerekse de, hastanın olası kanama riski nedeniyle antiagregan ilaç kesilmesi gerekliliğinde, daha önce BMS yerleştirilmiş olması kolaylık sağlayacaktır. Antiagregan ajan kesmeyi gerektiren klinik durumlarda kangrelorla veya Gp IIb/IIIa inhibitörleri ile köprüleme tedavisi uygulanabilir.
Yardımcı Editör Notu:
Mevcut vakada başka bir yaklaşım da; GpIIb/IIIa eşliğinde öncelikle trombüs aspirasyonu veya balon anjiyoplasti denenip akımın iyi olduğu durumlarda stent implantasyonundan kaçınmak da olabilir.
Bölüm editörü notu;
Bu hastada acil cerrahi gerektiren durum nedeniyle balon anjiyoplastinin önemli bir seçenek olduğu mutlaka detaylı vurgulanmalı hatta stente tercih edilebileceği belirtilmelidir. Özellikle hastanın tekrarlayan debridmanlara ihtiyaç duyabileceği göz önünde tutularak balon anjiyoplastinin önemi vurgulanabilir. Sorumlu lezyon tanımlanana kadar İATT’nin STEMI kliniğinde ertelenmesi ile ilgili öneriyi destekleyecek yeterince kanıt olmaması nedeniyle ‘’ertelenmelidir’’ yerine ertelenmesi düşünülebilir şeklinde değiştirilip ‘bunun nedeni de koroner vasospazm gibi hastada STEMI kliniğini açıklayacak başka nedenlerin ihtimal dahilinde olması savına dayandırılması uygun olacaktır.
Kaynak:
- ESC ST-segment Yükselmeli Akut Miyokart Enfarktüsü ile Başvuran Hastaların Tedavisine İlişkin ESC Kılavuzu 2012