Editör: Prof. Dr. Sinan Aydoğdu
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Serkan ÜNLÜ
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler ;

Fournier gangreni abdominoperineal bölgede, aerob ve anaerob bakterilerin neden olduğu nekrotizan fasiyit durumudur. Tedavisi yoğun antibiyotik tedavisi ile acil debridmandır. Acil abdominopelvik cerrahi gereksinimi bulunan hasta, göğüs ağrısı bulunması ve EKG bulguları ile STEMI tanısı almıştır. Hastanın cerrahi ihtiyacı ve acil koroner revaskülarizasyon ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır. Genel anestezi öncesi kalp riski, operasyon riski değerlendirmesi, ME için kullanılacak medikasyonun cerrahi üzerindeki etkileri hastanın klinik yönetiminde önem arz etmektedir. Hastanın tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon parametreleri için kan örnekleri alınmalıdır. Yatak başı TTE ile sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi hastanın yönetiminde kolaylık sağlayacaktır. Ancak non-invaziv tetkiklerin hasta için KAG açısından vakit kaybı oluşturmayacak şekilde yönetilmesi gerekmektedir. Hasta STEMI geçirmekte olduğundan kalp açısından yüksek risklidir ve primer PKG amaçlı kateter laboratuvarına alınmalıdır. Operasyonu yapacak cerrah ile hastanın durumu hakkında hızlı bir şekilde değerlendirme yapılmalı; primer PKG sonrası hastanın en az 1 ay süreyle ikili platelet (İATT) ve akut dönemde antikoagülan ajan kullanması gerekliliği bildirilmeli ve hastanın İATT altında cerrahiye alınması gerektiği vurgulanmalıdır. Hastanın takip eden zamanlarda tekrar cerrahi ihtiyacı, yapılacak debridman işleminin kanama açısından ne kadar risk taşıdığı öğrenilmelidir. Bu bilgiler hastanın medikasyonu, PKG tipi ve yerleştirilecek stent tipinin belirlenmesinde etkili olacaktır. Abdominoperineal bölgenin enfekte olması sebebiyle anjiyografi için mutlaka radyal yol seçilmelidir. Hastanın yüksek inflamatuvar bir durumda bulunması sebebiyle, koroner vazospazm akılda bulundurulmalıdır. Hastanın sorumlu lezyon veya lezyonları tanımlandıktan sonra PKG ile revaskülarizasyon planlanmalıdır. Stent tipi olarak ise yeni nesil DES’ler BMS’lere tercih edilmelidir. Hastaya PKG sırasında 70-100 U/kg standart heparin verilmelidir. Revaskülarizasyon sonrası kesilmelidir.
Koroner spazm olasılığı göz önünde bulundurularak, sorumlu lezyon tanımlanıncaya kadar İATT verilmesi ertelenebilir. Ancak ASA derhal verilmelidir. Sorumlu lezyon tanımlandıktan sonra ikinci antiagregan ajan seçimi yapılmalıdır. Cerrahın operasyonu İATT altında yapması gereklidir. Hasta gögüs ağrısı ile başvurduğu andan itibaren, monitörize edilerek izlenmeli, defibrilatörün hazır durumda bekletilmesi gereklidir. Non-invaziv veya invaziv şekilde sürekli TA takibi gerçekleştirilmelidir. Yüksek dereceli AV blok gelişimi açısından dikkatli olunmalı, geçici pil gereksinimi duyulması ihtimaline karşın, yedek kılıf ve pil seti hazırda tutulmalıdır. Hastanın antiagregan ve antikoagülan tedavisine ek olarak statin grubu ajan başlanmalıdır. Cerrahi öncesinde BB, ACE inhibitörü/ARB gibi hipotansif etkisi olabilecek ajanların verilmesi ertelenebilir.

B) Genel öneriler;

Akut STEMI tanısı alan hastalar hemen monitorize edilip, revakülarizasyonun nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır. Primer PKG, trombolitik tedaviye üstündür. İskemi bulgusu devam etmeyen ve semptom başlangıcından itibaren 24 saatten fazla süre geçmiş, klinik olarak stabil, total oklüde arterleri olan hastalar haricinde revaskülarizasyon tedavisi düşünülmelidir. Primer PKG sırasında stent yerleştirilmesi, balon anjiyoplastiye üstündür. DES ler BMS lere göre öncelikli tercih edilmelidir. Son çalışmalar rutin olarak trombüs aspirasyonu yapılmamasını, belirli hastalar için kullanımına operatör tarafından karar verilmesini önermektedir. Distal koruma cihazlarının ve intra-aortik balon pompasının rutin kullanımı önerilmemektedir. Primer PKG yapılan hastalarda ASA ve ek olarak bir ADP-reseptör blokerleri başlanmalıdır. Tikagrelor ve prasugrel klopidogrele tercih edilmelidir. Gp IIa/IIIb inhibitörlerinin rutin kullanımı önerilmemektedir. Antikoagülan ajan olarak enoksaparin, standart heparin veya bivaluridin kullanılabilir. Ağrının hafifletilmesi için i.v. opioid ajanlar kullanılabilir. SaO2 <%95 ise nazal oksijen verilmelidir. Non-kardiyak cerrahi işlemler STEMI sonrası en az 30 gün sonrasına ertelenmelidir. Acil durumlarda ise yüksek risk ile hastalar sıkı denetim altında cerrahiye alınmalıdır. Antiplatelet tedavinin kesilmesi uygun değildir. Kanama riski çok yüksek olan ve cerrahinin İATT altında gerçekleştirilemeyeceği hastalarda, kanıta dayalı olmamakla birlikte ADP-reseptör inhibitörleri grubundan i.v. olarak kullanılabilen bir ajan olan kangrelor (temini mümkün ise) köprü tedavi olarak kullanılabilir. Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri aynı amaçla tercih edilebilir. PKG sırasında ASA ve i.v. kangrelor verilip, cerrahiye kadar kangrelor infüzyonuna devam edilmesi, cerrahi sırasında i.v. kangrelorun kesilip, kanama kontrolü sağlandığı anda i.v. infüzyona tekrar başlanması yöntemi uygulanabilir. Sonrasında ise oral ADP-reseptör inhibitörüne geçiş sağlanabilir. ME tedavisinde stent yerleştirilmesi balon anjiyoplastiye üstündür ancak, yakın zamanda tekrarlayacak cerrahi işlemlere gereksinim varsa; koroner anatomi ve lezyon da uygun ise PKG yöntemi olarak sadece balon anjiyoplasti yapılması düşünülebilir. Lezyon özellikleri nedeniyle stent yerleştirilmesi zorunlu veya klinik olarak stent yerleştirilmesine karar verildiğinde ise DES yerine BMS seçimi yapılabilir. Her ne kadar AKS sebebi ile 12 ay İATT kullanılması gerekse de, hastanın olası kanama riski nedeniyle kesilmesi gerekliliğinde, daha önce BMS yerleştirilmiş olması kolaylık sağlayabilir.

Yardımcı Editör Notu:
Mevcut vakada başka bir yaklaşım da; GpIIb/IIIa eşliğinde öncelikle trombüs aspirasyonu veya balon anjiyoplasti denenip akımın iyi olduğu durumlarda stent implantasyonundan kaçınmak da olabilir.

Bölüm editörü notu;
Bu hastada acil cerrahi gerektiren durum nedeniyle balon anjiyoplastinin önemli bir seçenek olduğu mutlaka detaylı vurgulanmalı hatta stente tercih edilebileceği belirtilmelidir. Özellikle hastanın tekrarlayan debridmanlara ihtiyaç duyabileceği göz önünde tutularak balon anjiyoplastinin önemi vurgulanabilir.