Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;

Kalp dışı cerrahiye gidecek aort stenozu (AS) olan hastada 4 parametre değerlendirilmelidir; 1)Hastanın semptom ve bulguları 2) AS derecesi ve sol ventrükül fonksiyonu 3) Eşlik eden KAH ve diğer kardiyak risk faktörleri 4) Kalp dışı cerrahinin riski. Hastada asemptomatik ileri AS mevcut olup kalp açısından orta riskli (%1-5) kabul edilen ve acil olarak femur başı kırığı operasyonu planlanmaktadır. Asemptomatik ciddi AS olan hasta örneğimizde, eğer aort kapağa daha önce girişim uygulanmamışsa düşük ile orta riskli elektif kalp dışı cerrahi ‘ESC 2014 Kalp dışı cerrahi öncesi kardiyovasküler değerlendirme ve yönetimi kılavuzuna göre ‘ sınıf 2a öneriyle yapılabilir. Kalp dışı acil cerrahiye gidecek ileri AS olan hastada invaziv hemodinamik monitorizasyon  (sağ kalp kateteri ve/veya intraoperatif TEE) yapılmalı, ani volüm ve ritim değişikliklerinden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Asemptomatik hastalarda eğer hastanın sedanter yaşama bağlı semptomlarının gizlendiği düşünülüyorsa egzersiz stres testi ile elektif cerrahi öncesi semptom durumu objektif olarak değerlendirilebilir.

B) Genel öneriler;

İleri AS olan hastalar intraoperatif hipotansiyon, ME, miyokart iskemisi, KY, aritmiler ve ölümü içeren kalp komplikasyonları açısından artmış risk altındadırlar. AS derecesinin yüksekliği, semptomların varlığı, iskemik kalp hastalığını içeren eşlik eden risk faktörlerinin varlığı ve kalp dışı cerrahi işlemin risk derecesi perioperatif riski arttırır. Elektif cerrahi kararında hastanın semptomları önemlidir. Semptomların yokluğu egzersiz testi ile konfirme edilebilir. Semptomatik ileri AS olan hastalarda AVR yüksek riskli değilse elektif cerrahiden önce AVR yapılmalıdır. Asemptomatik ileri AS olan hastalarda ise AVR  riski yüksek değilse, elektif cerrahiden önce düşünülebilir. Mevcut komorbit durumlardan dolayı AVR riski yüksek olan hastalarda ise kalp dışı cerrahi sadece çok gerekli ise yapılmalıdır. Bu hastalarda balon aort valvüloplasti veya transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) da cerrahiden önceki tercihler arasında olabilir. Aort balon valvüloplastisi ve TAVİ arasındaki seçim kalp dışı cerrahinin yaşam beklentisi üzerindeki etkisi ile kalp dışı cerrahinin aciliyetinin derecesi arasındaki orana göre belirlenir. Fakat balon aort valvüloplastinin komplikasyon ve restenoz oranlarının yüksek olmasından dolayı genç, kalsifikasyonun olmadığı hastalar dışında uygulanması son derece sınırlıdır. TAVİ bu hasta grubunda ön plandaki seçenek olabilir. Yüksek riskli cerrahi yapılacaksa, aort kapak replasmanı için daha kapsamlı bir klinik değerlendirme gereklidir. AVR’nin yüksek riskli olduğu hastalarda mutlak gerekli elektif cerrahi invaziv hemodinamik monitorizasyon ile yapılmalıdır. Geri kalan hastalarda AVR kalp dışı cerrahi öncesi yapılmalıdır.

Yardımcı Editör Notu:
Hastamızda planlanan ortopedik cerrahi operatif mortalite riskine göre orta riskli (%1-5) gruba girmektedir. Acil kalp dışı cerrahi gerektiren durumlarda AS’nun semptomatik olup olmamasına bakılmaksızın yakın ve daha sıkı hemodinamik monitorizasyonla hasta kalp dışı cerrahiye verilir. Özellikle volüm durumunda ve kalp ritminde ani değişikliklerden kaçınılmalıdır. Bizim hastamız gibi elektif cerrahi planlanan hastalarda ise hastanın semptom durumuna göre karar verilmelidir. Semptomatik AS hastalarında öncelikle kapak problemi çözülmelidir (operatif mortalite riskine ve komorbiditilere göre AVR, TAVI ve balon valvüloplasti kararı ‘kapak takımı’ tarafından verilmelidir). Asemptomatik hastalarda ise hastanın gerçekten asemptomatik olduğundan emin olunmalı (yaşlı, immobil, sedanter yaşam süren hasta grubuna dikkat edilmeli), gerektiği durumlarda semptom değerlendirmesi için egzersiz testi yapılmalıdır. Gerçekten asemptomatik olan hastalarda düşük-orta riskli kalp dışı cerrahi güvenli bir şekilde yapılabilir.

Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok.