Editör: Prof. Dr. Recep Demirbağ
Soru: Uz. Dr. Osman Ziya Arık
Cevap: Dr. Özge Çetinarslan
Yardımcı Editör: Uz.Dr. Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;

Biyoprotez kapağı olan hastalarda ne ESC ne de AHA/ACC kapak hastalıkları kılavuzlarında YOAK kullanımı önerilmemektedir. Food and Drug Administration (FDA) tarafından bioprotez kapağı olup AF tanısı olan hastalarda YOAK kullanımı yasaklanmıştır. Biyolojik kapağı olan AF tanılı hastalarda RE-ALIGN çalışmasına bağlı kalarak Dabigatran kullanımı kesinlikle önerilmemekle beraber apixaban, rivaroxaban ve edoxaban ile ilgili öneriler sadece az sayılı vaka serileri dayanmaktadır. Bu nedenle AF+bioprotez kapağı olan hastalar YOAK ya da varfarin kullanımı kararını vermek oldukça zorlayıcıdır ve hasta bazlı olarak yapılmalıdır. Bu alanda kesin önerilerde bulunmak için daha fazla klinik ve kanıta dayalı çalışma gerekmektedir.

B) Genel öneriler;

ESC Kalp Kapak Hastalıkları Klavuzu ve AHA/ACC kapak hastalıkları klavuzunda mekanik ya da bioprotez kapaklarda YOAK kullanımı önerilmemekle birlikte AHA/ACC 2017 kapak hastalıkları güncelleme klavuzunda spesifik bir öneri bulunmamaktadır. Bununla birlikte biyoprotez kapakların, özellikle aortik konumdayken, mekanik kapaklardan daha az trombotik olduğu, hatta sığır perikardından olan biyoprotez kapakların domuzdan alınan kapaklara göre daha az trombotik olduğunu gösterilmiştir. Küçük çaplı randomize kontrollü çalışmalarda biyoprotez kapak sonrası antikoagulasyonun net etkisi gösterilememiş olsa da; büyük ölçekli Danish Registry baz alınarak AHA/ACC 2017 kapak hastalıkları güncelleme dökümanında ek antikoagulasyon ihtiyacı olmayan hastalarda bioprotez kapak implantasyonu sonrası 3-6 ay vitamin K antagonisti (VKA) ile antikoagulasyon önerilmiştir. RE-ALIGN (Dabigatran Etexilate in Patients With Mechanical Heart Valves; ClinicalTrial.gov NCT01452347) çalışması ile mekanik protez kapaklarda dabigatran ile warfarin’e kıyasla tromboembolik ve kanama olaylarının anlamlı olarak arttığının gösterilmesi ve yine bir olgu sunumunda nonfatal biyoprotez kapak trombozu olan hastada dabigatran ile masif inme görülmesi nedeniyle, AF nedeniyle antikoagule edilmesi gereken bioprotez kapaklı hastalarda dabigatran kullanımı kesinlikle önerilmemektedir. Apixaban, rivaroxaban ve edoxaban için ise mekanik protez kapaklarda geniş çaplı çalışmalar ile etkisi kanıtlanana kadar YOAK yerine warfarin tercih edilmelidir. ENGAGE-AF TIMI-48 çalışmasına bioprotez kapağı olan ve kapak tamiri yapılmış olan hastalar da dahil edilmiş olmasına karşın bioprotez kapağı olan hastalarda edoxaban’ın varfarin’den üstün ya da güvenli olduğunu gösteren sonuçlar elde edilememiştir. AF+bioprotez kapağı olan hastalarda YOAK ya da varfarin kullanımı kararını vermek oldukça zorlayıcıdır ve hasta bazlı olarak yapılmalıdır. Bu alanda kesin önerilerde bulunmak için daha fazla klinik ve kanıta dayalı çalışma gerekmektedir.

Yardımcı Editör Notu:

Geniş ölçekli randomize kontrollü çalışmalarla veya metaanalizlerle biyoprotez kapağı + AF’si olanlarda YOAK’ların etkili olduğu gösterilene kadar bu endikasyonla YOAK’ların kullanımı güvenliği değildir. Güncel veriler protez kapaklı (mekanik veya biyoprotez) AF’li hastalarda warfarin kullanımının güvenli olduğu yönündedir.

Bölüm Editörü Notu:

Ek öneri yoktur