Editör: Prof. Dr. Recep Demirbağ
Soru: Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan
Cevap: Dr. Savaş Özer
Yardımcı Editör: Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;

İleri AD varlığı AKÖ’ ye neden olabilmesi nedeniyle dikkatli olarak değerlendirilmeli ve tedavi stratejisi belirlenerek, tedaviye gecikmeden başlanmalıdır. Yapılan TTE’de ortalama gradiyent 85 mmHg ve AKA: 0,6 cm² bulunmuş olup, bu sonuçlar ileri AD sınır derecesinin oldukça üzerindedir.  İleri AD hastalarının ilk olarak semptomatik mi asemptomatik mi olduğunun belirlenmesi gerekir. Hastanın semptomatik ya da asemptomatik olmasına göre çeşitli parametreler ile medikal veya cerrahi tedavi kararı verilir. Hastamızda nefes darlığı şikayeti olduğundan hasta semptomatik olarak değerlendirilmelidir. Hastanın semptomatik ileri AD olması, LVEF değerinden bağımsız olarak aort kapağına müdahale edilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Bu aşamada hastanın yaşam beklentisi veya AVR açısından değerlendirilmesi gerekir. Hastamızda STS skorunun 5 olması, yaşam beklentisinin kısa olmaması ve AVR açısından yüksek riskli olmaması nedeniyle öncelikli tedavi seçeneği TAVİ yapılmasıdır.

B) Genel öneriler;

AD, ileri yaşlı hastalarda öncelikle kalsifik aorAD olarak ortaya çıkarken, daha genç erişkinlerde etiyoloji doğumsaldır. Romatizmal AD daha nadir görülmeye başlanmıştır. Semptomların (egzersiz dispnesi, anjina, baş dönmesi veya senkop) olup olması açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Hastalar farkında olmadan fiziksel aktivitelerini azaltmış olabileceklerinden, semptom varlığının çeşitli yöntemler ile değerlendirilmesi düşünülebilir. Egzersiz testi, asemptomatik şiddetli AD hastalarında risk sınıflaması ve fiziksel olarak aktif hastalarda maskelenen semptomların belirlenmesi için önerilmektedir. Temel tanı aracı TTE’dir. TTE’da aort kapak alanı <1 cm² ve ortalama gradiyent >40 mmHg olan hastalar ileri aort darlığı olarak tanımlanır. Ayrıca düşük akım, düşük gradiyentli (AKA <1 cm², ortalama gradiyent <40 mmHg, LVEF) <% 40 ) AD hastalarının tanı ve tedavisi daha güçtür. Düşük akım, düşük gradiyentli hastalara, dobutamin stres ekokardiyografi yapılarak gerçek ya da yalancı şiddetli AD ayırımının yapılması önerilir.
İleri aort darlığının kesin tedavisi AVR’dir. Orta-yüksek cerrahi riski olan, 1 yıldan uzun yaşam beklentisi olan ve anatomik olarak işleme uygun hastalarda TAVİ yapılması düşünülebilir. İleri AD olan, cerrahi girişim açısından yüksek riskli ve hemodinamisi unstabil olan hastalarda cerrahi veya TAVİ’ye köprü tedavisi olarak balon valvüloplasti yapılabilir. Semptomatik hastalarda AVR önerilir (sınıf 1). AVR için kontrendikasyon varsa hastanın yaşam beklentisi değerlendirilir. Kısa yaşam beklentisi olan hastalarda tıbbi tedavi önerilirken, diğer hastalarda TAVİ yapılması düşünülmelidir. AVR için kontrendikasyon yoksa, AVR işleminin cerrahi riski değerlendirilmelidir. Cerrahi riski yüksek olmayan hastalarda aort kapak replasmanı önerilir. Cerrahi riski yüksek olan hastalarda, aort kapak replasmanı ve TAVİ işlemlerinin hangisinin yapılacağına kalp ekibi değerlendirilerek karar vermelidir. Asemptomatik ileri AD olan hastalarda öncelikle LVEF değerlendirilmelidir. LVEF <%50 olan asemptomatik hastalarda AVR önerilir (sınıf 1). Eğer LVEF <%50 değil ise hastaların fiziksel olarak aktif olup olmadığı değerlendirilir. Hastalar fiziksel olarak aktif değilse, risk faktörlerinin varlığı ve düşük/orta derecede bireysel cerrahi risk açısından değerlendirilir. Hastalar aktif ise yapılan egzersiz testinde, semptomlar veya kan basıncının başlangıç değerlerinin altına düşmesi durumunda hastalara AVR önerilir. Yapılan egzersiz testinde, semptom gelişmiyor veya kan basıncı başlangıç değerlerinin altına düşmüyorsa, hasta risk faktörlerinin varlığı ve düşük/orta derecede bireysel cerrahi risk açısından değerlendirilir. Bu kriterlerin varlığında AVR önerilirken, yokluğunda 6 ay içinde yeniden değerlendirilmesi düşünülmelidir.

Yardımcı Editör Notu:

Yeni randomize kontrollü çalışmalarda (PARTNER II), cerrahi riski orta derecede (STS skoru ≥4) olan semptomatik ileri AD hastalarında TAVİ, cerrahi AVR’ye non-inferior bulunmuştur. Bu nedenle 2017 yılında ACC/AHA tarafından yayınlanan kapak hastalıkları kılavuz güncellemesinde bu hasta grubunda (orta cerrahi riske sahip semptomatik ileri AD hastaları) TAVİ, cerrahi AVR’ye alternatif olarak düşünülebilir denmiştir (Sınıf IIa).

Bölüm Editörü Notu:

Ek öneri yoktur

Anahtar Kelimeler: