Editör:  Prof. Dr. Recep Demirbağ
Soru:  Uzm. Dr. Onur Tokocin
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

Hastaya özgün ve genel öneriler ;

Hastamız 74 yaşında hipertansif, protez kalp kapak replasmanı nedeniyle varfarin kullanmakta olan ve özgeçmişinde iskemik SVO bulunan bir hasta, kliniğe oral antikoagülan doz aşımına bağlı intraserebral kanama ile başvuruyor ve operasyon planlanıyor. INR değeri 4.5’ i aştığı zaman major kanama riski (intrakraniyal hemoraji gibi) belirgin olarak artmakta, 6.0’ı geçtiği zaman risk artışı katlanarak devam etmektedir. Beraberinde ciddi hipertansiyon varlığı kanamayı kolaylaştırıcı bir faktör olabileceği gibi, yaşanan akut nörolojk olaya bağlı da meydana gelebilir.  INR’nin 7.4 olması nedeniyle tekrarlayan kanamaları önlemek için belirgin artmış durumdaki antikoagülan etkinin geri çevrilmesi gereklidir.
Antihipertansif tercihiniz ne olmalı ?

Optimal kan basıncı seviyesi kronik HT varlığı, artmış intrakraniyal basınç, yaş, tahmin edilen kanama nedeni ve başlangıçtan tanı konana kadar geçen süre gibi bireysel faktörlere bağlı olarak değişir. Ancak genel olarak intraserebral hemoraji geçiren hastalarda iskemik inme hastalarına göre daha agresif kan basıncı kontrolü yapılmalıdır. Kronik HT öyküsü olan hastalarda ortalama arter basıncı 130 mmHg’nın altında olacak şekilde kan basıncı dikkatli bir şekilde düşürülmeli, ancak hipotansiyondan kaçınılmalıdır. Hematom genişlemesini engelleyip sonlanımı iyileştirdiği için erken kan basıncı kontrolü önemlidir. Tedavide kan basıncına göre ilaç seçimi ve doz ayarlaması uygundur. 1. SKB >230 mmHg, DKB >140 mmHg ise (5 dakika aralıklarla yapılan 2 ölçümde) nitroprussit (0.5-10 mcg/kg/dk), 2. SKB 180-230 mmHg, DKB 105-140 mmHg  veya ortalama KB  ≥ 130 mmHg ise (20 dakika aralıklarla bakılan 2 ölçümde) iv labetolol (5-100 mg/s aralıklı 10-40 mg bolus dozlarla birlikte veya devamlı 2-8 mg/dk), iv esmolol (500 mcg/kg yükleme dozu, idamede 50-200 mcg/kg/dk), iv enalapril (0.625-1.2 mg ihtiyaç halinde 6 satte bir tekrar) veya kolay doz titrasyonu yapılabilen lisinopril, diltizem veya verapamilin iv infüzyonu, 3. SKB <180 mmHg ve DKB <105 mmHg ise antihipertansif tedavi ertelenmelidir.

Varfarin dozaşımı için faktör preparatları mı, taze donmuş plazma mı, K vitamini  mi önerirsiniz?

Ciddi kanamalarda (lokal kontrolün mümkün olmadığı, hayatı tehdit eden veya intrakraniyal kanama gibi önemli organların fonksiyonlarında geri dönüşümsüz hasar yaratabilen, hemodinamik instabiliteye neden olan veya acil cerrahi girişim ve transfüzyon gerektiren kanamalar) en kısa sürede antikoagülasyonun geri çevrilmesi gerekmektedir. İntravenöz protrombin kompleks konsantreleri (PCC) kısa yarılanma ömrüne sahiptir ve INR’den bağımsız olarak oral vitamin K antagonistleriyle kombine edilebilmektedir. Eğer ulaşılabilirse iv PCC kullanımı TDP’ye tercih edilmektedir. Rekombinant FVIIa kullanımı yeterli kanıt olmaması nedeniyle önerilmemektedir.

Varfarin, aspirin yerine ne kullanalım ?

Hastada mekanik kalp kapağı olması nedeniyle YOAK grubu ilaçlar varfarine alternatif olarak önerilemezler. Dabigatran oral direkt trombin inhibitörü olup valvüler olmayan AF hastalarında varfarine etkili bir alternatif olup, kanama açısından da daha güvenli bulunmuştur. Ancak mekanik kalp kapağı olan hastalarda varfarine karşı dabigatran kullanımını karşılaştıran RE-ALIGN çalışması dabigatran kolunda artmış tromboembolik hadise ve kanama komplikasyonu nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Aynı şekilde mekanik kalp kapağı olan hastalarda varfarine karşı FXa inhibitörlerinin (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) etkinliğini araştıran herhangi bir çalışma olmaması nedeniyle varfarin yerine bu moleküller de başlanamaz. Mekanik protezi olan hastalarda, hayatı tehdit edici kanamayı sonlandırmak amacıyla yapılan antikoagülan etkinin geri çevrilmesiyle meydana gelen tromboemboli riskinin, kanamaya bağlı mortalite riskine baskın geldiğini gösteren herhangi bir veri yoktur. Antikoagülan tedaviye tekrar başlama zamanı, kanamanın yerine, kaynağına, kanamayı durdurmak için yapılan müdaheleye ve geri döndürülebilir bir neden varlığına göre değişir. Varfarine antitrombosit ajanların eklenmesi (ASA, klopidogrel vs.) major kanama riskini artırır. Bu nedenle mekanik kalp kapak protezi olan hastalarda antitrombosit ajanlar spesifik durumlarda (eşlik eden aterosklerotik hastalık, iskemik SVO öküsü varlığında) fayda ve major kanamaya bağlı risk hesabı yapıldıktan sonra tedaviye eklenmelidir. Endikasyon olan durumlarda en düşük dozda (≤ 100 mg) kullanılmalıdır. Sonuç olarak hastamızda acil girişim gerektiren intraserebral hemoraji olması nedeniyle varfarin ve aspirin kesilip, kan basıncı kontrol altına alınıp, PCC (tercihen) veya TDP ile kanama sınırlandırılıp operasyon gerçekleştirilmelidir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra UFH, aPTT ye göre doz ayarı yapılacak şekilde başlanmalı ve güvenli olan en kısa sürede warfarin tedaviye eklenmelidir. INR dozu yakın takip edilip hastanın istenen töropatik aralıkta kalması sağlanmalıdır. Aspirin ise kanama riskini artırması nedeniyle tekrar başlanmamalıdır.

Yardımcı Editör Notu:
İntraserebral kanamalarda beyin perfüzyonunun bozulmaması için TA dikkatlice kontrol edilmelidir. Beynin otoregülasyon sistemi, sistemik kan basıncında oluşan büyük çaplı değişikliklerden korunmayı sağlar. Kronik hipertansiyonu olan vakalarda kanama olduğunda ortalama arteriyel basıncı 110 mmHg altına düşmedikçe otoregülasyon sistemi bozulmaz. İ.v. nitrat intrakraniyal basıncı arttırdığından intrakraniyal kanamanın eşlik ettiği hipertansif acillerde kaçınılmalıdır.

Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok