Editör: Prof. Dr. Merih Kutlu
Soru : Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan
Cevap: Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör :  Uz.Dr. Serkan Ünlü

A) Hastaya özgün öneriler;

Akut ME hastalarında reperfüzyon tedavisi göğüs ağrısının ilk 12 saatinde başvuran, ısrarcı ST segment yükselmesi veya yeni (olduğu düşünülen) LBBB olan tüm hastalarda endikedir. Reperfüzyon tedavisi olarak primer PKG’nin fibrinolitik tedaviye üstün olduğu gösterilmiştir. Hastamız da bu öneriler doğrultusunda kateter laboratuvarına alınmıştır. EKG (akut inferiyor ME) ve KAG bulguları (RCA’da trombüslü %100 tıkanıklık) sorumlu (culprit) lezyonun RCA olduğuna işaret etmektedir. ESC 2014 miyokardiyal revaskülarizasyon kılavuzu kardiyojenik şok kliniği ile başvurmayan, sorumlu lezyonun revaskülarizasyonu sonrasında devam eden iskemi saptanmayan hastalarda primer PKG’nin sorumlu lezyonla sınırlı tutulmasını önermektedir. Teknik olarak stent yerleştirmenin balon anjiyoplastiye, yeni jenerasyon DES’ lerin BMS’ ye ve deneyimli ellerde radiyal girişimin femoral girişime üstün olduğu gösterilmiştir. Trombüs aspirasyonu ise seçilmiş hastalarda sınıf IIb, kanıt düzeyi A olarak önerilmektedir. Dolayısıyla hastamızda radiyal yoldan yapılacak bir girişimle RCA’ya primer PKG ile İSS stent implantasyonu doğru tercih olacaktır (trombüs yükü fazla olduğu için trombüs aspirasyonu ve/veya intrakoroner tirofiban infüzyonu eklenebilir). Sorumlu lezyon reperfüze edildikten sonra hasta stabil ise, devam eden iskemisi yoksa ve kardiyojenik şok tablosu da olmadığından eşlik eden sol ana koroner lezyonu (LMCA lezyonu) için hasta kalp takımı tarafından değerlendirilmeli. Lezyonun özellikleri, hastanın klinik durumu, komorbiditeleri de göz önüne alınarak ve gerekirse ileri görüntüleme yöntemleri (IVUS, OCT) kullanılarak sol ana koroner lezyonu için CABG/PKG/tıbbi takip kararı verilmelidir.

B) Genel Öneriler;

Öneriler Tavsiye Sınıfı Kanıt Düzeyi
Reperfüzyon tedavisi 12 saatten kısa süreli belirtileri ve ısrarcı ST segment yükselmesi olan veya yeni (olduğu düşünülen) LBBB olan tüm hastalarda endikedir I A
Makul süreler içinde deneyimli operatörler tarafından uygulanırsa primep PKG, fibrinolitik tedaviye üstündür. I A
Kardiyojenik şok ve sorumlu lezyonun revaskülarizasyonu sonrasında devam eden iskemi yokluğunda primer PKG sorumlu lezyona sınırlı tutulmalıdır. IIa B
ST yükselmeli Mİ ile başvuran çok damar hastalarında, devam eden semptom veya iskemisi olan hastalarda sorumlu olmayan (non-culprit) lezyonun günler veya haftalar içinde basamaklı revaskülarizasyonu önerilir. IIa B
Seçilmiş hastalarda sorumlu olmayan lezyonun aynı seansta acil revaskülarizasyonu düşünülebilir. IIb B
Devam eden iskemisi olan ve sorumlu lezyona PKG’nin uygulanamadığı hastalarda KABG düşünülebilir. IIa C
Primer PKG sırasında stentleme balon anjiyoplastiye tercih edilir I A
Primer PKG sırasında ÇMS’e karşın yeni kuşak İSS’ler önerilir. I A
Deneyimli operatörle tarafından gerçekleştirildiği taktirde radiyal girişim femoral girişime tercih edilir. IIa A
Seçilmiş hastalarda trombüs aspirasyonu düşünülebilir. IIb A
*Konuyla ilgili yakın zamanda yapılan çalışmalar sonrasında, ACC/AHA’ nın 2015 STEMI güncelleme raporunda, hemodinamik olarak stabil çok damar hastalarında infarktla ilişkili olmayan artere PKG aynı seansta veya başka seansta (planlanmış basamaklı prosedür) düşünülebilir şeklinde bir endikasyon (IIb, B) verilmiştir. Daha kapsamlı ve geniş katılımlı çalışmalar sürmektedir.

Yardımcı Editör Notu :

Mevcut hasta için bir diğer yaklaşım ise eşlik eden lezyonların kalp takımını tarafından hızlıca değerlendirilerek ki bu durumda FFR kullanılabilir, alınan karara göre hareket etmek olabilir. Hastaya erken dönemde cerrahi planlanıyorsa, balon anjioplasti, trombüs aspirasyonu yapılarak sorunlu lezyon ortadan kaldırılabilir ve uzun süreli ikili antiagregan kullanımına gereklilik oluşturmadan bypass cerrahisi planlanıp, komplet revaskülarizasyon sağlanabilir. Bu sırada hastaya ASA tedavisi verilmelidir. Kısa etkili iv. kangrelor kullanımı bu yaklaşımda önemli rol oynayabilir. Cerrahi sonrası ME geçiren hastaya İATT verilmesi gereklidir.


Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yoktur.