Editör: Prof. Dr. Recep Demirbağ
Soru: Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan
Cevap:Uz. Dr. Ali Doğan
Yardımcı Editör: Uzm. Dr. Nijad Bakhshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler;

İleri AD olan hastada öncelikle KAG ile koroner damarlarının durumu ve by-pass greftlerinin açıklığı değerlendirilmelidir. Sonrasında semptomatik AD olan hastada AVR ya da TAVİ uygulanması kalp ekibi tarafından ele alınmalıdır. STS skoruna göre hasta orta riskli kabul edilebilir. Başlangıçta yüksek riskli hastalarda cerrahiye alternatif olarak sunulan TAVİ, yakın zamanda orta riskli hastada cerrahi ile benzer sonuçlar elde etmesi ile yapılabileceği söylenmektedir. Mevcut veriler ışığında FDA, Sapien XT ve Sapien 3 kapaklarının orta riskli hastalarda kullanımını onaylamıştır. Bu hastada da TAVİ uygulanabilir. Sıklıkla transfemoral yöntemle uygulanan TAVİ için öncesinde vasküler girişim için uygunluğu BT ile değerlendirilmelidir. BT ile ayrıca aortik anulüs çapı, alanı ve perimeter ölçümleri alınarak yerleştirilecek kapak çapı belirlenebilir. Uygun olmaması durumunda transapikal, subklaviyan gibi alternatif girişim yöntemleri seçilebilir.

B) Genel öneriler;

Ciddi AD’ de kabul edilen tedavi yaklaşımı AVR’ dir. Cerrahi mortalite 70 yaşından önce %1-3, daha yaşlılarda % 4 ila 8 civarındadır. Yüksek cerrahi riski olan hastalarda, TAVİ umut verici bir yaklaşım olarak ortaya çıkmıştır. Başarı oranı %90‘ın üzerinde olan işlemde 30 günlük mortalite %5-15 arası değişmektedir. Temel komplikasyonlar ise inme (%1-5), yeni PM ihtiyacı olması (kendiliğinden genişleyende %40 kadar, balon ile genişleyende %7) ve vasküler komplikasyonlardır (%20 ‘ye kadar). Paravalvüler yetmezlik de sık görülmektedir. Ancak operatör tecrübesinin artması ve transkateter sistem teknolojisinin gittikçe ilerlemesi ile komplikasyon oranında düşüş sağlanmıştır. Anatomik açıdan uygunsa transfemoral yol tercih edilen yaklaşımdır. Transapikal, direkt aortik, subklaviyan ve karotis girişi de uygulanabilmektedir. 2014 ESC kapak hastalıkları kılavuzunda 1 yıldan fazla sağ kalım beklentisi olan, cerrahiye uygun olmayanlarda endike olarak belirtilmiştir (Sınıf I, Kanıt düzeyi B). Yüksek riskli ama cerrahinin yine de uygulanabileceği hastalarda ise kalp ekibi kararı ile TAVİ‘nin IIa endikasyonla uygulanabileceği belirtilmiştir. TAVİ‘nin orta riskli hastada uygulanması ile ilgili olarak PARTHNER IIa çalışmasında STS skoru 4-8 arasında olan 2000’in üzerinde hastayı dahil ederek Edwards Sapien kapak kullanılmıştır. TAVİ ölüm ve inme primer son noktası açısından cerrahi ile benzer bulunmuştur. Bu çalışma orta riskli hastada TAVİ uygulanması ile ilgili en temel çalışma olup, yöntemin endikasyon alanını genişleteceğinin işaretini vermektedir.

Yardımcı Editör Notu:

Vaka 71 yaşında opere KAH, geçirilmiş SVO hikayesi ve STS skoru %5.2 olan ileri AD hastasıdır. Semptomatik olması nedeniyle aort kapağa müdahele kaçınılmaz gözüküyor. Cerrahi AVR’ nin yanısıra TAVİ son dönemlerde prognozu iyileştiren bir tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. Tedavi stratejisini belirlerken sadece STS skoru karar verdirici olmamalı, hastanın frajilitesi, mobilitesi, genel ve psikolojik durumu da göz önünde bulundurulmalıdır.

Bölüm Editörü Notu:

Ciddi AD olan cerrahi olarak kapak değişim için yüksek riskli hastalarda TAVİ giderek artan oranda uygulanmaktadır. Öncelikle hastanın efor kapasitesi, geçirilmiş SVO’ya bağlı taraf bulgusunun olup olmadığı, semptomlarının AD’ye bağlı olup olmadığını göz önünde bulundurularak bireysel karar verilmesi gerekir. Bu kararın kalp kapak ekibi veya kalp takımı tarafından, bu ekibin olmadığı birimlerde en azından kardiyoloji-kalp damar cerrahisi ortak kararı sonrası yapılması daha uygundur. TAVİ uygulamasında femoral yol sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak işlem öncesi bu hastada olduğu gibi PAH hikâyesi var ise, periferik arterlerin detaylı olarak gözden geçirilmesi gerekir. Mevcut kapak sistemlerinde en az 6-7 mm’lik bir giriş lümen çapının olması gerekmektedir. Damar çapının küçük, seyrinin kıvrımlı ve damar yapısının kalsifik olması işlem esnasında komplikasyonlara yol açabilmektedir. Femoral yolda kapağın ilerletilemediği durumlarda cerrahi destekle transapikal ve transaortik yaklaşımlar azda olsa denenebilir.