Editör: Prof. Dr. Kurtuluş Özdemir
Soru: Doç. Dr. Kaan Okyay
Cevap: Uz. Dr. Serkan Kahraman
Yardımcı Editör: Uz.Dr. Yiğit Canga

A) Hastaya özgü öneriler;

Hastaya kardiyoloji ve nöroloji tarafından multidisipliner yaklaşım uygulanarak NIHSS skorlamasına göre inme sınıflaması yapılmalıdır. “The National Institutes of Health Stroke Scale” (NIHSS) düşük (<8) ise 3 gün, orta ise (8-15) 6 gün, yüksek ise (≥16) 12 gün süre ile heparin veya DMAH ile antikoagülasyon yapılmaması önerilmektedir (parenteral antikoagülan ile rekürren iskemik inmede anlamlı olmayan azalma görülmekle birlikte semptomatik intrakranial kanamada anlamlı artış izlenmektedir). Hemorajik transformasyon riski taşıyan geniş inmelerde kontrol görüntüleme yapılarak hemoraji varsa 4-8 hafta antikoagülasyona ara verilmelidir. Antikoagülasyon uygulanmayan akut iskemik inmesi olan böyle hastalarda bu süre içerisinde sınıf IIa endikasyon ile sekonder inme önlenmesi amacıyla aspirin tedavisi önerilmektedir. Bahsedilen sürelerin sonunda OAK başlanan hastalarda yalnızca antikoagülan tedavi verilip beraberinde aspirin kullanılmamalıdır. Tekrar antikoagülan başlanacağı zaman apiksaban altında inme gelişen hastada başka bir antikoagülan tedaviye geçilmelidir. GFR 78ml/dk olan hastada dabigatran 2x150mg, rivaroksaban 1x20mg veya edoksaban 1x60mg tedavi dozu tercih edilmelidir.

B) Genel öneriler;

Mekanik kalp kapağı ya da orta-ileri düzeyde mitral stenozu olan hastalarda AF varlığında valvüler AF tanımı yapılmakta olup antikoagülan tedavi olarak VKA kullanılması önerilmektedir (sınıf IA). Nonvalvüler AF olan hastalarda CHA2DS2-VASc risk skorlaması yapılarak 2 veya daha fazla olan erkeklerde ve 3 veya daha fazla olan kadınlarda sınıf IA endikasyon ile, 1 olan erkekler ve 2 olan kadınlarda sınıf IIa endikasyon ile antikoagülan tedavi uygulanmalıdır. Akut iskemik inme hastalarında hastaneye ilk 4.5 saat içerisindeki başvurularda tPA ile sistemik tromboliz ilk tedavi olarak önerilmekle birlikte terapötik dozda antikoagülan tedavi altındaki hastalarda sistemik tromboliz kontrendikedir. VKA tedavisi alan hastalarda INR <1,7 ise dabigatran alan hastalarda son dozdan 48 saat geçmiş ve aktive parsiyal tromboplastin zamanı normal ise rekombinant tPA uygulanabilmektedir. Bunun dışındaki hastalarda medikal tedavi veya ilk 6 saat içerisinde başvurularda internal karotis arter veya mid serebral arter distal oklüzyon ile korunarak trombektomi yapılabilmektedir. Medikal izlenen nonvalvüler AF’si olan akut SVO gelişen hastalarda geçici iskemik atak varlığında 1 gün, akut iskemik inmede NIHSS düşük (<8) ise 3 gün, orta ise (8-15) 6 gün, yüksek ise (≥16) 12 gün süre ile antikoagülasyon uygulanmadan yalnızca aspirin ile sekonder proflaksi yapılmalıdır. Eğer mevcut antikoagülan altında iskemik inme gelişti ise farklı bir antikoagülan tedaviye geçilmesi önerilmektedir.

Yardımcı Editör Notu:

Akut iskemik stroke tedavisinde hastanın başvuru süresi, hastanenin imkanları ve ekip tecrübesine göre endovasküler girişim, trombolitik tedavi tercih edilebilir. YOAK kullanmakta olan bir hastada klinik öyküsü, laboratuvar testleri antikoagülan etkinin ortadan kalktığını net bir şekilde göstermeden, veya son alınan NOAK dozundan en az iki yarı ömür kadar süre geçmeden ve koagülasyon testleri normal sınırlara dönmeden trombolitik tedavi başlanmamalıdır. Bazı uzmanlar ise trombolitik tedavi öncesinde son YOAK dozundan 48 saat (4 yarı ömür) geçmiş olmasını önermektedirler. Böbrek yetersizliği olanlarda bu süre daha da uzamaktadır. Hasta da iskemik SVO nedeni olarak karotis arter darlığı ve diğer emboli nedenleri de dışlanmalıdır. Non-valvular AF hastalarında akut iskemik inmeden 1-2 hafta sonra OAK başlatılabilir. Burda karar aşamasında infarkt alanının genişliği belirleyici olacaktır. İlaç seçimi konusunda ise YOAK ların birbiriyle karşılaştırmalı çalışmaları olmadığı için apiksaban yerine uygulanabilecek strateji biraz da uzmanın kendi tecrübesi doğrultusunda olacaktır. Varfarin ile INR nin yüksek sınırda tutulması, dabigatran 150 mg 2×1 e geçilmesi, sol artiyal appendiksin perkütan kapatılması gibi stratejiler düşünülebilir ancak hiçbirisinin üstünlüğünü gösteren kesin kanıt yoktur.

Bölüm Editörü Notu:

Ek öneri yoktur