Editör: Prof. Dr. Kurtuluş Özdemir
Soru: 
Dr. Ahmet Göktuğ Erdem
Cevap: Yard.Doç.Dr. Özge Özden Tok
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler;

Akut evrede hastaya trombolitik tedavi uygulanıp uygulanamayacağı, ilacın son dozunun üzerinden ne kadar geçtiğine bağlıdır. Son dabigatran dozunun üzerinden 48 saat kadar geçmedi ise veya son dabigatran dozunun ne zaman alındığından emin değilsek; aPTT kontrolü yapabiliriz. Uzamış aPTT hastanın antikoagüle olduğunu işaret eder ve bu durumda trombolitik tedavi verilmemelidir. Yalnızca spesifik testler normal sınırlarda ise, fibrinolitik ajanlar düşünülebilir. YOAK son 48 saat içinde verildi ise ve/veya uygun koagülasyon testlerine ulaşılamıyor veya bu testler anormal ise; tıkalı damarların mekanik rekanalizasyonu düşünülebilir. YOAK’lara iskemik inme sonrası devam etmenin zamanlaması enfarkt alanına bağlıdır. Genelde ‘1-3-6-12’ gün kuralına göre hareket edilmektedir. Geçici iskemik atak geçiren bir hastada olaydan 1 gün sonra; küçük, sekelsiz atlatılan bir enfarktta olaydan 3 gün sonra, orta dereceli bir enfarktta olaydan 6 gün sonra, eğer geniş bir enfarkt söz konusu ise 2 hatta 3 hafta sonra antikoagülan tedaviye geri dönülebilir. Hastada öncelikle dabigatran tedavisine uyum araştırılmalıdır. Hasta ilacı günde iki kez kullanma konusunda sıkıntı yaşıyorsa, unutarak doz atlama gibi bir sorun söz konusuysa; ancak INR takibini de etkin şekilde yaptıramayacak ise günde tek doz olan rivaroksaban tedavisi daha iyi bir alternatif olabilir. Bunun yanında varfarin tedavisi altında iken herhangi bir olumsuz olay yaşamayan ve konfor açısından dabigatrana geçilmiş olan bu hastada INR 2.5-3 arasında tutulacak şekilde varfarin tedavisine geri dönülebilir. Hasta ve yakınları INR takibi konusunda daha iyi eğitilip,  hastanın mobilizasyonu sözkonusu değil  ise kanları evde aldırılarak veya mümkünse INR ölçüm cihazı alınıp doktoru ile iletişim kurularak  takibine devam edilebilir. Varfarinde bir günlük doz atlama YOAK’larda olduğu kadar tehlikeli de değildir. INR düzeyi 2-3 arasında kaldığı sürece doz atlanmış olsa bile teorik olarak ilacın koruyuculuğu vardır. Bunun yanında hastanın genel olarak tedaviye uyumu iyi ise, ancak doktoruna danışmadan dabigatran düzeyini kanda azaltan rifampisin, karbamazepin, fenitoin veya sarı kantaron gibi medikasyonlar kullandı ise; bunların tedavi üzerine olan etkileri hastaya ve yakınlarına anlatılarak ilaca devam  edilebilir. Sonuçta iskemik inmede varfarine üstünlüğü gösterilen ve kullanımda olan tek YOAK dabigatran 150 mg 2×1’ dir. Bunun yanında klinik çalışması olmamak ile birlikte; varfarine veya diğer ilaçlara olduğu gibi dabigatrana da direnç söz konusu olabilir. Bu konuda daha çok klinik çalışmaya ihtiyaç bulunmaktadır. Tedaviye bir YOAK ile devam edilecekse köprü tedaviye ihtiyaç yoktur.

B) Genel öneriler;

AF’si olan hastalarda dabigatran tedavisine rağmen, SVO geçirme sıklığı %1 civarında kalmaktadır. Böyle bir durumda seçilecek tedavi konusunda ise elimizde yeterli veri henüz bulunmamaktadır. Öncelikle söylenmesi gereken; dabigatranın 150 mg 2×1 dozunun inme ve sistemik embolizm konusunda varfarine üstün olan ve piyasada kullanımda olan tek YOAK olduğudur. Dabigatranın 110 mg 2×1’ lik dozu iskemik inme konusunda varfarine non-inferior bulunmuştur. Rivaroksaban ve apiksaban’ın iskemik inme açısından varfarine üstünlüğü bulunamamıştır. Eğer hastanın kanama riski düşük, sekel bırakıcı veya hayatı tehdit eden bir infarktı varsa; endovasküler terapi mümkün ise uygulanır;  mümkün değilse, hastanın ilacı almasının üzerinden 48 saatten fazla geçmiş ve aPTT düzeyi de yüksek değil ise hastaya intravenöz  rtPA verilmesi düşünülebilir. Bu tedaviden sonra yukarıda anlatıldığı şekilde ‘1-3-6-12’ kuralına göre zamanlama belirlenerek tekrar antikoagülan tedavi seçilir. Tedavide INR 2.5-3 arası tutulacak şekilde varfarine geri dönülebilir. Hastanın ilaca uyumu en önemli noktalardan biridir. Oral antikoagülan kullanan hastalarda ilaca uyum bir yılın sonunda % 50 kadardır. YOAK’ların yarılanma ömürleri kısa olduğundan bu hastalar birden fazla doz atladıklarında antikoagülansız kalmaktadırlar. Hasta farkında olmadan doz atladı veya P-glikoprotein  indükleyicilerinden birini doktoruna danışmadan aldı ise; dabigatranın etkisi azalmış olduğundan; hastaya ve yakınlarına özel uyarılar yapılarak (doz ve kullanılacak ilaçlar ile ilgili) dabigatrana devam edilebilir.
Eğer hasta oral antikoagülan kullanımını tamamen reddediyor ise aspirin+klopidogrel veya aspirin monoterapisi  sınırlı bir hasta grubunda düşünülebilir.

Yardımcı Editör Notu :

Bu hastaya diğer bir yaklaşım şöyle olabilir. TEE ile sol atriyal apendiksi trombüs yönünden değerlendirilir. Eğer trombüs varsa varfarine geçilebilir. Trombüs yoksa karotis ve vertebral arterler trombüs kaynağı olarak araştırılır ve sorumlu lezyon bulunursa stentleme işlemi yapılır ve dabigatrana devam edilir. Eğer karotis-vertebral arterlerde kritik lezyon bulunmazsa sol atriyal apandiks kapatılması düşünülebilir.

Editör Notu:

TEE yapılarak (hatta karotis ve vertebral arterleri değerlendirmek için Doppler USG veya BT anjiyografi yapılması) trombüs kaynağının araştırılması, mutlaka gerekmektedir.  TEE de trombüs varsa mutlak varfarine geçilir ifadesini destekleyen bir veri yoktur. Böyle bir durumda her vakada varfarinin daha etkili olabileceği gibi bir düşünce oluşabilir. Ayrıca varfarin tedavisi altındayken tromboemboli geçiren hastalarda ilaveten ASA verilmesi önerisinden yola çıkarak dabigatrana ASA ilavesi düşünülebilecek tedavi girişimlerinden biri olabilir.