Soru :Dr. Özge Copkıran
Cevap:Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Akut koroner sendrom sonrası stent implantasyonu yapılan hastalarda kullanılan aspirin, klopidogrel, prasugrel ve tikagrelor gibi antitrombosit ajanlar gastrointestinal kanama riskini arttırmaktadır. Hematemez, melena veya kanlı nazogastrik aspirat gibi açık kanama bulguları ile başvuran hastalarda hemodinamiyi bozuyorsa acil üst endoskopi ile kanama odağı bulunup gerekli kanama durdurucu işlem yapılmalıdır. Ayrıca hipotansiyon ve şok durularında acil kan transfüzyonu verilmelidir.
Bizim hasta örneğinde 2 hafta önce stent takılmış olup henüz stent yeniden endotelizasyonu tamamlanmamıştır. Ancak aktif kanama döneminde bu ajanlara ara verilip kanama durdurulduktan sonra yapılan çalışmalar ışığında gastrointestinal kanama riski en az olan aspirin ve klopidogrel kombinasyonuna devam edilmeli ve mutlaka proton pompa inhibitörleri tedaviye eklenmelidir. Bu hastalarda dual antiplatelet tedavi kanama riski yüksekliği nedeniyle 6 aya indirilebilir.
B) Genel Öneriler;
Koroner arter hastalığı ve gastrointestinal (GİS) kanama birlikteliği kardiyolog ve gastroenterologların günlük pratiğinde sıkça karşılaştığı bir klinik durumdur. Öte yandan bu tarz durumlarda özellikle başta endoskopik işlemin zamanlaması konusu olmak üzere yaklaşım standart değildir ve tam bir konsensus sağlanamamıştır. Kanama açısından yüksek riskli hastalarda PKG öncesi proton pompa inhibitörleri intravenöz olarak yapılması olası gastrointestinal kanamaları azaltacaktır. Bu hasta grubunda stent implantasyonu sonrasında dual antiplatelet tedavi stentin yeniden endotelizasyonu için en az 1 yıl devam etmelidir. Ancak bu kararı vermede hastanın kanama ve tromboz riskleri de birlikte düşünülmelidir. Stent implantasyonu yapılmayıp sadece balon anjıoplasti yapılan hastalarda ise dual antiplatelet kullanma süresi en az 4 haftadır.
Oral platelet inhibitörlerinin antidotu olmadığı için, oral antiplatelet tedavi altında iken kanaması devam eden hastalarda tedavi olanakları hakkındaki bilgiler kısıtlıdır. Aspirine bağlı platelet inhibisyonu 2-5 ünite platelet transfüzyonu ile geri çevrilebilirken, ADP bağımlı platelet fonksiyonlarının restorasyonu daha zordur. Prasugrel ve klopidogrel ile tedavi edilen hastalarda, platelet transfüzyonu son ilaç alımından 4-6 saat sonra trombosit fonksiyonlarını normale döndürmede etkilidir. Tikagrelor kullanan hastalarda ise ancak ≥24 saat sonra transfüzyonla trombosit fonksiyonları normale döner.
Yardımcı Editör Notu:
Günümüzde STEMI ile başvuran hastalarda primer PKG öncesi daha potent antitrombositer ajanlar olan tikagrelor ve prasugrel kullanılmaktadır. PLATO ve TRITON TIMI-38 çalışmasında bu 2 antiplatelet ajanın klopidogrele üstün olduğu bulunmuş ancak her iki ilaç da bu faydayı sağlarken KABG ile ilişkili olmayan minör ve major kanamaları (GIS kanaması gibi) artırmıştır. Bu nedenle prasugrel veya tikagrelor kesilip, ikili antiplatelet tedavide aspirine klopidogrel ilave edilmelidir. Tekrarlayan GIS kanamasını engellemek için proton pompa inhibitörü de verilmelidir.
Editör Notu:
Bu hastada öncelikli olarak tespit edilmesi gereken kanamanın nedenidir. Bu nedenle acil endoskopi yapılması tedaviyi yönlendirmede oldukça yardımcı olacaktır. Kanamanın nedeni tespit edilip endoligasyonla tedavi edilebilirse IATT tedavi (klopidogrelle) güvenli olabilir. Buna mukabil tedavi edilebilir bir kanama nedeni bulunamazsa veya ilaca bağlı bir kanama düşünülmüşse bu durumda inferiyor ME geçiren bir hastada kanamanın getireceği risklerin daha fazla olacağı düşünülür ve gelişebilecek akut tromboza karşı tüm önlemler alınarak sadece klopidogrel tedavisi ile hastanın kanama yönünden uygun tedavi ile stabilizasyonu sağlanmaya çalışılmalıdır.