Editör: Prof. Dr. Dursun Aras
Soru: Dr. Mevlüt Demir
Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler;

Hastamızda daha önceden kalp hastalığı öyküsü veya kalp hastalığı için risk faktörünün yokluğu, postoperatif tetkik ve muayenesinin normal olması, hastada gelişen intraoperatif bradikardinin operasyon veya anestezi etkisiyle gelişmiş olabileceğini düşündürmektedir. Operasyonun karotis arter ve karotis sinüse komşu olan nazofarenksle ilgili olması hastada gelişen intraoperatif bradikardiyle ilgili ilk aklımıza gelen problemin karotis sinüs hipersensitivitesi olabileceğini düşündürmelidir. Karotis sinüs masajı sırasında en az 3 saniye süren asistol ve/veya 50 mm hg ve üzerinde kan basıncı düşüşü oluşan hastalarda karotis sinüs hipersensitivitesinden (KSH) bahsedilir. KSH üç ayrı sınıfa ayrılabilir. Birincisi bradikardiyle sonuçlanan kardiyoinhibitör tip (vakaların %70-75’i), ikincisi kan basıncı düşüşüyle oluşan vazodepresör tip (vakaların %5-10) ve üçüncüsü her iki hemodinamik değişikliğin biribirine eşlik ettiği karma tip (vakaların %20-25). KSH tanısı karotis sinüs masajıyla koyulabilmektedir. Monitorize edilmiş hastanın karotis pulsasyonu ile tiroid kartilaj seviyesinde sternokleidomastoid kasının medial kısmı arasındaki lokalizasyona en fazla 5 sn olacak şekilde bası uygulanarak oluşacak bradikardi ve/veya hipotansiyon oluşumuyla KSH tanısı koyulabilir.
Hastamızda bu nedenle ilk yapılması gereken karotis sinüs masajıyla KSH araştırılmasıdır.
Hastamızda olduğu gibi kardiyoinhibitör tip KSH durumunda atropin ile premedikasyon (0,7-1mg) yapılması uygun olabilir. Cerrah ile iletişime geçilerek karotis sinüsü uyaracak manipülasyonlardan uzak durulması önerilebilir. Karotis sinüse uyarıdan kaçınılamayacaksa geçici pacemaker (eksternal veya internal ) uygulaması düşünülmelidir.

B) Genel öneriler ;

KSH olan hastaların tedavisinde öncelikle eğitim ve yaşam tarzı değişikliği uygulamak gerekmektedir. Acil durumlarda ve perioperatif hemodinamik problem oluşanlarda kardiyoinhibitör tipte atropin, vazodepresör tipte efedrin ve sıvı tedavisi önerilebilir. Kardiyoinhibitör tip KSH de ataklar sık ve uzun sürüyorsa pacemaker implantasyonu düşünülebilir. Nazofarenks, tiroid ve trakea gibi radikal boyun diseksiyonu gereken operasyonlarda KSH riski artmaktadır (ileri yaşta %28, genç yaşta %10 oranında KSH görülür). Bu nedenle bu tür operasyonlarda sıkı kan basıncı ve nabız takibi yapılmalıdır. Olası KSH ilişkili hemodinamik değişiklikler için hazırlıklı olunmalıdır. KSH haricinde operasyonla ilişkili bradikardinin en önemli nedenlerinden biri uygun analjezinin sağlanamaması sonucu vagal aktivite artışının oluşturduğu bradikardidir. Genellikle uygun analjezi ve gerekirse atropin verilerek tedavi edilir. Operasyon için kullanılan anestezik maddeler özellikle süksinilkolin ve sevofloran bradikardi yapabilmektedir. Bir diğer neden var olan ileti bozukluğunun (hasta sinüs sendromu gibi) operasyon esnasında aşikar duruma gelmesidir. Bu durumda genellikle ilaç veya pacemaker ile tedavi edilebilir. Bilinen KAH olan veya KAH risk faktörü olan hastalarda perioperatif miyokard iskemisi riski artmaktadır. Bu temelde oluşabilen AKS vakaları da bradikardi oluşumuna neden olabilmektedir ki bu durumda tedavinin temelini koroner revaskülarizasyon oluşturur.

Yardımcı Editör Notu :
Bazı durumlarda anestezi indüksiyonundan sonra ilaçların etkisiyle AF gelişebilir. Bu durumda operasyona başlamadan elektriksel kardiyoversiyon ile normal sinüs ritminin sağlanması operasyon süresince ve sonrasında kalp hızı kontrolünü kolaylaştıracaktır.

Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok