Editör: Prof.Dr. Recep Demirbağ
Soru: Doç. Dr. Mustafa Yurtdaş
Cevap: Uz. Dr. Ömer Gedikli
Yardımcı Editör: Uzm. Dr. Nijad Bakhshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler;

Bu hastada en büyük sorun antikoagulan tedavi ve gerekli INR değerinin planlanmasıdır. Enfektif endokardit proflaksisi ise zorunlu değildir. Hastanın vitamin K antagonisti tedavisi 5 gün önceden kesilmeli, hastanede yatışı uygun ise INR<2 seviyesi olunca öncelikli olarak unfraksiyone heparin ikinci seçenek olarak düşük molekül ağırlıklı heparin başlanmalıdır. INR<1.5 değeri ameliyat için güvenli değer olup operasyon sonrası 12 saat geçmeyecek şekilde tekrar heparinizasyon yapılmalıdır.

B) Genel öneriler;
Vitamin K antagonistlerinin (VKA)bırakılması tehlikelidir ve bu hastalara i.v veya subkütan unfraksiyone heparin (UFH) veya terapötik dozda düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ile birlikte köprü tedavisi verilmelidir. AF hastalarında genellikle, DMAH’nin UFH’ye göre köprüleme tedavisinde etkinlik açısından daha iyi kanıtIarı vardır. DMAH genellikle subkütan uygulanır ve laboratuvar takibi gerekmeksizin günde 1 ya da 2 defa kiloya göre uygulanır. Yüksek tromboemboli riski olan hastalarda günde iki defa terapötik dozda DMAH, düşük tromboembolik riski olan hastalarda profilaktif olarak günde tek doz önerilir. DMAH’nin son dozu girişimden 12 saat önce verilmelidir. Ayrıca, orta-yüksek renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ileri doz ayarlaması gereklidir. Kompresyon yapılamayacak ve kanama riski yüksek operasyonlardan önce, VKA cerrahi girişimden 3-5 gün önce kesilmelidir. INR>1,5 ise cerrahi girişimin ertelenmesi düşünülmelidir. Post-operatif hemostaz durumuna göre hemen VKA + heparin başlanmalı, ancak cerrahiden 1 veya 2 gün sonra pre-operatif VKA dozlarına çıkılmalıdır. INR terapötik düzeylere gelinceye kadar bir arada kullanılmalıdır.

Yardımcı Editör Notu:
Böyle vakalarda iki konu üzerine odaklanılmalıdır: infektif endokardit profilaksisi ve antikoagülasyon yönetimi. Mekanik protez kapak olduğu için infektif endokardit açısından yüksek risklidir. ESC kılavuzunda kesin belirtilmese de bu tür ameliyatlarda risk yarar oranı değerlendirilip, özellikle enfekte dokuya müdahele edilecekse, uygun antibiyotiklerle infektif endokardit profilaksisi yapmak hastanın lehine olacaktır. Diğer konu ise antikoagulasyondur. Kapağın türü ve konumunun yanı sıra tromboembolizm hikayesi, AF, mitral stenoz ve LVEF <%35 olması, hedef INRyi belirleyecek faktörlerdir.

Bölüm Editörü Notu:

Ek öneri yoktur