Editör: Prof. Dr. Giray Kabakçı
Soru:
Dr. Mevlüt Demir
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler ;

Renal tx yapılan hasta, göğüs ağrısı nedeniyle tetkik edilirken PTE ve sağ atriyal trombüs saptanmış. Hastada PTE yüksek risk kriterleri (şok, hipotansiyon, EKO’da RV fonksiyon bozukluğu bulguları) yoktur. PESI Sınıf I olan hastanın 30 günlük mortalitesi düşüktür (%0-1.6). Yüksek risk kriterleri olmaması sebebiyle trombolitik tedaviye gerek yoktur. PTE için risk faktörü olarak renal tx ve geçici santral katater takılması mevcut. Kalıtsal ve edinsel trombotik hastalıklar ve bağ dokusu hastalıkları açısından tarandıktan sonra eğer bu tetkikler negatif saptanırsa, 3 ay süreyle antikoagülan tedavi vermemiz gereklidir. Akut fazda paranteral antikoagülan (UFH, DMAH veya fondaparinuks başlanıp) ilk 5-10 gün verilmelidir. Beraberinde antikoagülan tedavi (VKA, dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) 3 ay boyunca verilmelidir. Bazı bireylerde VTE tekrarlama ve kanama riski değerlendirilerek antikoagülan tedavi 3-6 aya kadar uzatılabilir.

B) Genel öneriler ;

Sağ atriyal trombüs HD hastalarında santral venöz katateri takiben sık görülen bir komplikasyondur. Böbrek transplantasyonundan sonra grefti içeren renovasküler tromboz, DVT (sıklıkla transplant tarafında) ve pulmoner tromboembolizm sıklıkla görülmektedir. Transplantasyonu takiben sağ atriyal trombüs görülmesi ise nadir bir komplikasyondur. Kataterle ilişkili trombüs oluşumu sıklıkla asemptomatiktir, çoğunlukla otopsi sırasında rastlanması nedeniyle gerçek insidansı bilinmemektedir. Kateter ilişkili trombozun optimal tedavi süresinin ne kadar olduğu bilinmemektedir. Kateterin çıkarılması, fibrinolotik tedavi, çok düşük doz varfarin (1 mg) ve DMAH bildirilen tedavi yaklaşımlarıdır. Cerrahi tedavi ise bir diğer alternatiftir ve eğer trombüs baştan beri infekteyse veya antikoagülan tedavi altında çapı artıyorsa veya aynı kalıyorsa düşünülmelidir.

Yardımcı Editör Notu:

Örnekte sunulan özellikle de immunsupresif vakalarda trombüs değerlendirilirken aynı zamanda İE yönünden de tetikte olmakta fayda vardır. Bu nedenle ateş takibi, tam kan sayımı, sedimentasyon, CRP bakılmasıyla ve kan kültürü alınması da uygun yaklaşım olacaktır.

Bölüm Editörü Notu:

Hastada kanıtlanmış PTE ve sağ atriyal trombüs mevcut. PTE’ye yönelik olarak fibrinolitik tedavi gerekli değil. Ancak önerildiği gibi parenteral ve takiben 3-6 ay oral antikoagülan tedavi verilmesi, bu dönemde ekokardiyografik olarak trombüsün boyutlarının izlenmesi, antikoagülan tedavi altında büyüme saptanırsa cerrahi tedavinin gündeme getirilmesi uygundur. Kateter öyküsü nedeniyle olası  trombüs infeksiyonu açısından izlem gerekir.