Soru: Dr Mevlüt Demir 
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler ;

Hastamız SDBY nedeniyle transplantasyon yapılmış, göğüs ağrısı nedeniyle tetkik edilirken yapılan ekokardiyografik ve sintigrafik (V/P) tetkikler sonucunda yüksek riskli PTE+sağ atriyal trombüs saptanmış bir hastadır. Hastada pulmoner emboli saptanmış, ancak yüksek risk kriterleri (şok, hipotansiyon, ekoda sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu bulguları) yoktur. PESI Sınıf I olan hastanın 30 günlük mortalitesi düşük (%0-1.6). Yüksek risk kriterleri olmaması sebebiyle trombolitik tedaviye gerek yoktur. Hastamızda PTE için risk faktörü olarak renal transplantasyon ve geçici santral katater takılması öyküleri mevcut. Kalıtsal ve edinsel trombotik hastalıklar ve bağ dokusu hastalıkları açısından hastamız tarandıktan sonra eğer bu tetkikler negatif saptanırsa, 3 ay süreyle antikoagülan tedavi vermemiz gereklidir. Akut fazda paranteral antikoagülan (UFH, DMAH veya fondaparinuks başlanıp) ilk 5-10 gün verilmelidir. Beraberinde antikoagülan tedavi (VKA,dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) 3 ay boyunca verilmelidir. Bazı bireylerde VTE tekrarlama ve kanama riski değerlendirilerek antikoagülan tedavi 3-6 aya kadar uzatılabilir.

B) Genel öneriler ;
Sağ atriyal trombüs hemodiyaliz hastalarında santral venöz katateri takiben sık görülen bir komplikasyondur. Böbrek transplantasyonundan sonra grefti içeren renovasküler tromboz, DVT (sıklıkla transplant tarafında) ve pulmoner tromboembolizm sıklıkla görülmektedir. Transplantasyonu takiben sağ atriyal trombüs görülmesi ise nadir bir komplikasyondur. Kataterle ilişkili trombüs oluşumu sıklıkla asemptomatik, çoğunlukla otopsi sırasında rastlanması nedeniyle gerçek insidansı bilinmemektedir. Kateter ilişkili trombozun optimal tedavi süresinin ne kadar olduğu bilinmemektedir. Kateterin çıkarılması, fibrinolotik tedavi, çok düşük doz warfarin (1 mg) ve DMAH bildirilen tedavi yaklaşımlarıdır. Cerrahi tedavi ise bir diğer alternatiftir ve eğer trombüs baştan beri infekteyse veya antikoagülan tedavi altında çapı artıyorsa veya aynı kalıyorsa düşünülmelidir.

Yardımcı Editör Notu:
Örnekte sunulan özellikle de immunsupresif vakalarda trombüs değerlendirilirken aynı zamanda enfektif endokardit yönünden de tetikte olmakta fayda vardır. Bu nedenle ateş takibi, tam kan sayımı, sedimentasyon, CRP bakılmasıyla tanı sıra kan kültürü alınması da uygun yaklaşım olacaktır.

Bölüm Editörü Notu:
Hastada kanıtlanmış pulmoner tromboemboli (PTE) ve sağ atriyal trombüs mevcut.PTE’ye yönelik olarak fibrinolitik tedavi gerekli değil. Ancak tartışmacı hekim arkadaşımızın önerdiği gibi parenteral ve takiben 3-6 ay oral antikoagülan tedavi verilmesi , bu dönemde ekokardiyografi olarak trombüsün boyutlarının izlenmesi, antikoagülan tedavi altında büyüme saptanırsa cerrahi tedavinin gündeme getirilmesi uygundur. Kateter öyküsü nedeniyle olası  trombüs infeksiyonu açısından izlem gerekir.