Editör: Prof. Dr. Kurtuluş Özdemir
Soru: 
Uzm. Dr. Nijad Bakhsaliyev
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler ;
Anterior ME nedeniyle LAD’ye primer PKG hikayesi olan hastanın özefagus varis kanaması nedeniyle antitrombosit tedavisine ara verilmiş ve sonrasında muhtemelen akut stent trombozu gelişmiştir. STEMI nedeniyle hastaya acil revaskülarizasyon tedavisi uygulanmaldır. Özefagus varis kanaması nedeniyle trombolitik kontrendike olan hastaya primer PKG uygulanmalıdır. Bu nedenle hastanın bulunduğu merkezde primer PKG yapılamıyorsa hemen sevk edilmeli. INR değeri yüksek olan  hastalarda kanama riskini azaltmak için operatörün  yeterli deneyimi varsa girişim için radyal yol seçilmelidir. INR değeri 2.5 olması nedeniyle ek antikoagulana ihtiyaç yoktur. INR <2.5 olsaydı, arteriyel giriş yapıldıktan sonra tam doz IV heparin yapılması uygun olacaktı. Aspirin tedavisi diğer hastalarda olduğu gibi 150-300 mg oral yükleme dozunu takiben günlük idame 75-100 mg devam edilir. Stent trombozu olan hastalarda daha potent antiplatelet ajanlar olan prasugrel ve tikagrelor, klopidogrele tercih edilir. Ancak özefagus varis kanaması geçiren ve tekrar kanama riski olan hastada  P2Y12 grubundan 300-600 mg klopidogrel yüklemesi yapılır. Sonrasında 75 mg günlük idame tedavisi verilir. GİS kanama riskini azaltmak için proton pompa inhibitörleri tedaviye mutlaka eklenir.
Akut stent trombozu düşünülen vakada ek stent koymadan akım sağlanabiliyorsa (balon anjiyoplastiyle) tercihen bu yol seçilmeli. Yoğun trombüs varlığında kanama riski nedeniyle Gp2b3a reseptrör blokörleri de kullanılamayacağı için trombus aspirasyonu denenebilir. Stent koymak gerekiyorsa da spontan INR’si 2.5 olan, özefagus varis kanaması olan hastada BMS tercihi daha uygun olacaktır. Akut STEMI vakası olması nedeniyle İATT gerekmektedir. Kanama riski (HAS-BLED) yüksek (siroz, INR spontan yüksek, yakın zamanda kanama mevcut) olması nedeniyle İATT’yi mümkün olan en kısa sürede kesmek gerekir. STEMI sonrası İATT 12 ay önerilmektedir.

Yardımcı Editör Notu:

Tedavi olarak acil revaskülarizasyon (balon anjiyoplasti mümkünse) asa+klopidogrel tekrar yükleme dozuyla başlanıp 1 yıl boyunca İATT verilmelidir. INR >2.5 olması nedeniyle radiyal yol tercih edilmeli ve ek doz heparin verilmemelidir.

Editör Notu:

Böyle bir hastada görülebilecek abondan kanama nedeniyle öncelikli olarak düşünülmesi gereken “sekonder ME” tablosudur. Her ne kadar sekonder ME daha çok ST elevasyonsuz olarak görülse de daha önce anteriyor ME geçiren bir hastada olabilecek ST değişikliği, STEMİ tanısını zorlaştırabilir. Bu nedenle bu hastada herhangi bir antiagregan veya antikoagülan tedavi vermeden acil KAG endikasyonu söz konusudur. Teorik olarak mümkün olsa da pratikte bu hastada trombotik bir damar tıkanıklığı ihtimali azdır. Koroner lezyonu değerlendirirken bu düşünce dikkate alınmalı, anjiyografik olarak görülebilir bir trombüs olmadan ve TIMI akım <III olmadan AKS tanısı konmamalıdır. Düşük ihtimal olsada trombotik bir damar tıkanıklığı tespit edilirse antiagregan tedavisi (yükleme ile birlikte) işlem sırasında başlanabilir. Orta derecede (%50-80) bir lezyona trombotik olduğundan emin olmadan PKG yapılmamalı, gerekirse FFR ile teyit edilmelidir. Mutlak primer ME olduğu düşünülürse öncelikli olarak sadece ASA ile birlikte PTCA planlanmalı, TIMI III akım elde edilirse stentleme dolayısyle ilave klopidogrel tedavisi düşünülmemelidir. Bu durumda hemen sonrasında varis ligasyon işlemi yapılmalı ve kanama riski azaltılmalıdır. >2.5 INR düzeyinde heparin düşünülmezken <2.5 durumunda heparin tedavisi ve uzun dönem İATT tedavi hastaya göre bireyselleştirilmeli kanama riskine göre düzenlenmelidir. Böyle bir hastada önceki ekokardiyografi raporları ve yeni ekokardiyografik değerlendirme tedaviyi yönlendirme de önemlidir. Önce geçirilen ME’ye bağlı ciddi hasar görmüş ve anevrizmatik alanları olan bir hastaya yaklaşımla hasar olmayan bir hastaya yaklaşım çok farklı olur. Fayda/zarar oranına göre antiagregan ve antikoagülan tedaviler şekillendirilir.

 

Anahtar Kelimeler: