Editör: Prof. Dr. Kurtuluş Özdemir
Soru: Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan
Cevap: Uz. Dr. Ali Doğan
Yardımcı Editör: Uz. Dr. Nijad Bakhshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler;

Hastada akut iskemik serebral enfarkt nedeni olarak PFO sorumlu tutulmadan önce, hasta genç bile olsa inmenin muhtemel diğer nedenleri dışlanmalıdır. Karotis arter hastalığı, asendan aortada aterosklerotik plaklar, AF, nörovasküler anomaliler ve tromboza yatkınlık yaratan durumlar (protein C veya S eksikliği, antitrombin III veya lupus antikoagülanı) ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bu durumlar saptanmayıp hasta kriptojenik inme olarak değerlendirildiğinde TTE ve TEE’de eşlik edebilecek atrial septal anevrizma ile östaki valvi ve Chiari network olup olmadığı incelenmelidir. Ayrıca eşlik eden venöz emboli durumu araştırılmalıdır. Mevcut durumda hastanın öncelikle antitrombosit (aspirin) tedavi ile takip edilmesi önerilmektedir. Varfarinin bu konuda üstünlüğü gösterilmemiştir. Ancak atrial septal anevrizma varsa tekrarlayan inme riski artacağı için antikoagülasyon düşünülebilir. PFO kapatılması ile ilgili mevcut randomize çalışmalar medikal tedaviye göre daha iyi olduğunu ortaya koymamıştır. Bu nedenle hastada ilk seçenek olarak uygulanmamalıdır. Fakat PFO büyükse ya da anevrizma eşlik ediyorsa takipte akılda bulundurulmalıdır.

B) Genel öneriler;

Foramen ovale, septum primum ve sekundum arasında tünel benzeri boşluk olup, doğumda %75 oranında kapanır. Bu yapı, %25 oranında PFO olarak yetişkinlikte de devam eder. Atrial septal anevrizma, östaki valvi (sinus venözus kapağının kalıntısı) ve Chiari network (sağ atriumdaki ipliksi yapılar) eşlik edebilir. PFO ile kriptojenik inme arasında ilişki ortaya konulmuş olup, PFO varlığı sağdan sola şant yolu ile paradoksik emboliye neden olur. Kriptojenik inme saptanan genç yetişkinlerde hem PFO sıklığı hem de pelvik derin ven trombozu daha fazladır. PFO varlığında 55 yaş altında tahmini rölatif risk 5.1 düzeyindedir. Atrial septal anevrizma varlığı bu riski arttırmaktadır. PFO ile iskemik inme varlığında ACC/AHA’nın ‘inme ve TİA’lı hastada inme korunması kılavuzunda’ medikal tedavide öncelikle antitrombosit tedavi önerilmektedir (Sınıf I; Kanıt düzeyi B). Aynı kılavuzunda varfarinin aspirine karşı üstünlüğünün olmadığı belirtilmiştir. Hasta da PFO ile birlikte venöz emboli kaynağı varsa antikoagülasyon uygulanabilir. PFO kapama tedavisi güvenli ve etkin bir yöntem olmakla birlikte, derin ven trombozu olmaksızın PFO olması durumunda kapama cihazı önerilmemektedir. Bu konudaki veriler üç randomize kontrollü çalışmaya (Closure 1, PC Trial ve RESPECT çalışmaları) dayanmaktadır. Bazı alt grup analizlerinde ise büyük PFO ve atrial septal anevrizma varlığı durumunda kapama cihazının medikal tedaviye üstün olabileceği belirtilmiştir.

Yardımcı Editör Notu:

PFO ve iskemik inme birlikteliğinde antikoagülan tedavinin gerekliliyle ilgili güncel kılavuzlarda çelişkili bilgiler mevcuttur. Amerikan Kalp derneği (AHA)/ Amerikan İnme Derneği (ASA) kılavuzunda kriptojenik inmeli genç PFOlu hastaların venoz tromboembolizm açısından değerlendirilmesini öneriyor. Eğer kriptojenik inme ile birlikte venöz tromboembolizm varsa antikoagulasyon tedavisi gerekli görülüyor. Fakat Amerikan Göğüs Hekimleri Derneği (ACCP) kılavuzu venöz tromboembolizm varlığından bağımsız olarak iskemik inme geçiren genç PFO hastalarında sadece antiagregan tedavi öneriyor. Kritojenik inme vakalarında transkateter PFO kapatılmasının şimdilik kılavuzlarda kesin endikasyonu yoktur.

Bölüm Editörü Notu:

Ek öneri yoktur