Editör: Prof. Dr. Dursun Aras
Soru: Yrd. Doç. Dr. Servet Altay
Cevap: Uz. Dr. Serkan Kahraman
Yardımcı Editör: Uz.Dr. Serkan Ünlü

A) Hastaya özgü öneriler;

Künt kalp travmalarında kardiyak kontüzyon, kapak bütünlüğünde bozulma, ASD veya VSD veya aşikar kardiyak rüptür görülebilmektedir. Miyokardiyal kontüzyon sonrası prematür ventriküler kompleks görülmesi yaygın olmakla birlikte genellikle kendini sınırlama eğilimindedirler. Unstabil hastalarda hemodinamik bozukluğun aritmi nedenli olduğu düşünülüyor ise kardiyoversiyon gerekmektedir. Hastanın hemodinamisi stabil ve asemptomatik ise aritmi için spesifik tedavi gerekmemekle birlikte altta yatan elektrolit anormalliği, anemi, hipoksi veya proaritmik ilaç kullanımı gibi sekonder nedenlerin değerlendirilmesi gerekmektedir. Ayrıca travma sonrası oluşabilecek iskemi de değerlendirilmelidir. Bu süreçte hasta ritim açısından monitörize edilip hemodinamik açıdan takip altında olmalıdır. Bu tarz hastalarda sonraki takip ve tedaviye yol göstermesi açısında anamnezde daha önceden senkop, presenkop veya çarpıntı ataklarının olup olmaması ve ailesinde ani kardiyak ölüm hikayesinin varlığı eş zamanlı altta yatan yapısal kalp hastalığı açısından sorgulanmalıdır. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda ektopik atımların baskılanması için verilecek standart tedaviye iyi yanıt alınmaktadır. Bu amaçla verilebilecek ilaç gruplarının başında BB gelmektedir. Unstabil hastalarda destek tedaviye iyi yanıt alınamaması durumunda hastada bölgesel duvar hareket kusuru veya yapısal bozukluklara yönelik TTE endikasyonu vardır. Ağır ventriküler disfonksiyon ve düşük kardiyak debide inotropik destek tedavi uygulanmalıdır.

B) Genel öneriler;

Normal sağlıklı kişilerde de görülebilen VES; yaş, erkek cinsiyet, iskemi, KMP, bazı ilaçlar (digoksin gibi) ve serum elektrolit düzensizlikleri (hipopotasemi gibi) ile ortaya çıkabilmekte veya artış gösterebilmektedir. Hastalarda çarpıntı, post ekstrasistolik duraklama döneminden dolayı kalpte tekleme hissi, göğüste rahatsızlık hissi ile kendini gösterebildiği gibi altta yatan yapısal kalp hastalığı bulunan kişilerde angina, hipotansiyon ve kalp yetmezliğine de yol açabilmektedir. Ventriküler ekstrasistollerin egzersiz ile ilişkisi değişken olup ekstrasistol sayısında artma veya azalma izlenebilmektedir. Ventriküler ekstrasistol tedavisi aritminin sıklığı ve yarattığa semptomun yanı sıra altta yatan yapısal kalp hastalığı ve sol ventrikül sistolik fonksiyonuna bağlıdır. Öncelikli olarak ekstrasistol oluşumuna yol açan enfeksiyon, iskemi, inflamasyon, hipoksi, postop süreç veya anestezi, ilaç kullanımı ve elektrolit dengesizliği (hipopotasemi, hipomagnezemi), travma gibi predispozan faktörler düzeltilmelidir. Ayrıca sigara, alkol, kafein ve stres gibi ekstrasistol oluşumunu tetikleyebilen nedenler de uzaklaştırılmalıdır. Aritmi nedenli hemodinamik bozukluğu olan hastalarda kardiyoversiyon gerekmektedir. Altta yatan yapısal kalp hastalığı açısından her hastaya TTE ile inceleme gerekmektedir. Görüntülemenin yetersiz olduğu hastalarda MRG kullanılabilir. Altta yatan yapısal kalp hastalığı yokluğunda en sık neden çıkış yolu kaynaklı ekstrasistoller olup antiaritmik ilaç kullanımının yarar ve zararları göz önünde bulundurularak tedaviye başlanmalıdır. Bu gibi hastalarda VES’lerin riski oldukça düşük olup presipite edici nedenlerin ortadan kaldırılmasından sonra semptomatik hastalarda tedavi düşünülmelidir. İlaç tedavisinde ilk basamak ajan olarak yine BB tercih edilmelidir. BB tedavisine yanıt vermeyen hastalarda sınıf I ve III antiaritmik ajanlarda dikkatli bir şekilde kullanılabilmektedir. Yapısal kalp hastalığı saptanması durumunda altta yatan hastalığa spesifik tedavi ile birlikte KY durumunda ilk tercih olarak BB ile aritmi tedavisi gerekmektedir. BB e yetersiz yanıt ya da kontraendikasyon varlığında amiodarone tedavisi uygulanabilir. KY olgularında VES tedavisi için veya VES nedenli KMP durumlarında ve medikal tedaviye yanıtsız semptomatik hastalarda katater ablasyonu uygulanabilmektedir.

Yardımcı Editör Notu:

Künt kalp hasarı, klinik olarak sessiz, geçici aritmilerden ölümcül kalp duvar rüptürüne kadar uzanabilen patolojilere neden olabilir. En yaygın biçimi kardiyak kontüzyondur. Ancak net bir tanımın ve kabul edilmiş tanı kriterlerinin bulunmaması hem klinik isimlendirmede hem de kinik durumun değerlendirmesinde zorluk yaratır. İsimlendirmenin ve tanı kriterlerinin tam olarak belirlenmemesi patolojinin insidansı ve klinik özellikleri hakkında bilgi toplanmasını da zorlaştırmaktadır. Amerikan Travma Cerrahisi Derneği tarafından geliştirilen kardiyak yaralanma skorlama sistemi, klinikte kullanımı sınırlı olsa da, hem künt hem de penetran kardiyak yaralanmalar için standardizasyon sağlayabilir. Künt kalp hasarı çoğunlukla trafik kazaları esnasında oluşur. Düşmeler spor yaralanmaları ise klinik olarak daha ılımlı ve daha az sayıda vakaya sebep olur. Prekordiyal darbenin ani kardiyak arreste neden olduğu Commotio Cordis, genellikle spor müsabakaları sırasında oluşur. Kardiyak travma, kapaklarda yırtılma veya kopma, septal yırtıklar ve koroner arter trombozu veya laserasyonu, ventriküler-atriyal rüptüre neden olabilir. Klinikte ventriküler yaralanmalar daha az izlenir ancak otopsi dizilerinde ventriküler yaralanmalar baskındır. Aynı zamanda aritmiler ve ME de izlenebilir. Eğer ventriküllerden herhangi birinde rüptür var ise hastaların çoğunluğu hastaneye gelmeden kaybedilirler. Tanıda ilk yapılacak test EKG’dir. Hemodinamik olarak stabil hastalar için önemli bir tarama testidir. EKG de çok geniş bir spektrumda patolojiler izlenebilir (sinüs taşikardisi, atriyal ventriküler aritmiler, ekstrasistoller, dal blokları, ST çökmeleri-elevasyonları vb.) Anormalliğin doğrudan kalp hasarı sonucu veya şiddetli travmanın fizyolojik stresinin getirdiği bir sorun olup olmadığını belirlemek zor olabilir. Ekokardiyografi klinik pratikte başvurulacak ikinci testtir. Kardiyak patolojilerle ilgili ayrıntılı bilgi sağlayabilir. Ancak aritmisi olmayan hemodinamik olarak stabil hastaların tedavisine katkısı sınırlıdır. Duvar hareketlerinin, tromboz varlığının, kapak rüptürü veya işlev bozukluklarının, perikardiyal efüzyonun ve pnömotoraks varlığının değerlendirilmesinde, hızlı ve doğru bir şekilde kullanılır. Seçilmiş hastalarda TTE sonrasında ayrıntılı değerlendirme için TEE kullanılabilir. Kardiyak biyobelirteçlerin kullanımının kliniğe katkısı halen net değildir. Kardiyak biyobelirteçler travma sonrasında genellikle yükselir ancak izlenen yükseklikler için eşik değerler henüz tanımlanmamıştır. CK-MB veya troponin özgül olmayan ve çok az tanısal değere sahiptir. Yüksek duyarlıklı troponinler ise yüksek negatif prediktif değere sahip olabilir.

Bölüm Editörü Notu:

Ek öneri yoktur