Editör: Prof. Dr. Kurtuluş Özdemir
Soru :
Uz.Dr.Nijat Bakhsaliyev
Cevap :Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör:Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgün öneriler;

Hastada PTE gelişmiş olup, şok veya hipotansiyon (yeni gelişen aritmi, sepsis veya hipovolemi yokluğunda sistolik KB< 90 mmHg veya 15 dk içinde 40 mm Hg düşme) varsa yüksek riskli PTE, bu bulgular yoksa yüksek riskli olmayan PTE söz konusudur. Bu sınıflama tahmini hastane içi ve 30 günlük mortalite yüksek riskli ve yüksek riskli olmayan gruplarda farklılık göstermesi nedeniyle yapılmıştır.
Yüksek riskli PTE’de (eğer hastanın vital bulguları uygun ve klinik olarak nispeten stabilse) BT anjiyografi (ulaşılabiliyorsa) acilen çekilmelidir. BT anjiyografiye ulaşılamıyorsa veya hastanın vital bulguları uygun değilse ekokardiyografi yapılmalı ve ekokardiyografide RVyüklenme bulguları varsa PTE ye yönelik spesifik tedaviye (primer reperfüzyon tedavisi; trombolitik tedavi veya alternatif olarak cerrahi veya katater bazlı embolektomi) başlanmalıdır. Şok veya hipotansiyonun olmadığı şüpheli PTE durumunda klinik olasılık (Wells veya revize Genova skoru kullanılarak) değerlendirilmelidir. PTE klinik olasılığının yüksek olduğu hastalara BT anjiografi çekilmelidir. BT anjiyografide tanı doğrulanırsa antikoagülan tedavi başlanmalıdır. PTE klinik olasılığının düşük-orta olduğu hastalara D-Dimer bakılmalı pozitif ise BT anjiografi çekilmelidir. BT anjiyografide tanı doğrulanırsa antikoagülan tedavi başlanmalıdır. D-dimer negatif olan düşük olasılıklı hastalarda ise tanı dışlanır ve ileri inceleme gerekmez.

Hipotansiyon veya şokun olduğu yüksek riskli pulmoner emboli grubunda tedavi aşağıdaki gibi olmalıdır:

  • Trombolitik tedavi uygulanmalıdır.
  • İntravenöz UFH ile antikoagülasyon gecikmeden başlanmalıdır.
  • Trombolitik tedavinin kontrendike veya başarısız olduğu durumlarda cerrahi embolektomi önerilmektedir.
  • Tam doz sistemik trombolizin kontrendike veya başarısız olduğu durumlarda cerrahi pulmoner trombolektomiye alternatif olarak perkütan katater ile tedavi düşünülebilir.

Şok veya hipotansiyonun olmadığı orta- düşük riskli pulmoner emboli grubunda tedavi aşağıdaki gibi olmalıdır :

  • Tanı konulduktan sonra gecikme olmadan DMAH veya fondaparinux ile parenteral antikoagülasyona başlanılmalıdır.
  • Parenteral antikoagülasyon paralel olarak VKA ile hedef INR 2.5 (2-3 ) olacak şekilde başlanmalıdır.

Tedavide yeni nesil oral antikoagülanları kullanırken öneriler aşağıdaki gibi sıralanabilir:

  • Parenteral antikoagülan ve vitamin K antagonisti kombinasyonuna alternatif olarak rivaroksaban ile antikoagülasyon( 3 hafta 15 mg günde iki kez sonrasında günde bir kez 20 mg) önerilir.
  • Parenteral antikoagülan ve vitamin K antagonisti kombinasyonuna alternatif olarak apiksaban ile antikoagülayon( 7 gün 10 mg günde iki kez sonrasında günde iki kez 5 mg) önerilir.
  • Vitamin K antagonisti tedavisine alternatif olarak dabigatran (150 mg günde 2 kez veya ≥80 yaş veya verapamil tedavisi alanlarda 110 mg günde iki kez) akut faz parenteral antikoagülasyonu takiben önerilir.
  • Vitamin K antagonisti tedavisine alternatif olarak edoksaban (60  mg günde bir kez; kreatinin klirensi 30-50 ml/dk olanlarda veya <60 kg olanlarda 30 mg günde bir kez) akut faz parenteral antikoagülasyonu takiben önerilir.

Total diz replasmanı gibi provoke PTE’ de oral antikoagülan tedavi 3 ay devam edilmelidir.
Postoperatif ilk 2 hafta PTE riski en yüksektir ve antitrombotik proflaksisi perioperatif PTE riskini belirgin olarak azaltır.

B) Genel öneriler;

Nedeni bilinmeyen veya başka nedenlere bağlı PTE ‘ de antikoagülan tedavi süresi aşağıdaki gibi sıralanabilir:

  • Provake olmayan PTE’ de tedaviye en az 3 ay devam edilmelidir.
  • Provake olmayan ve düşük kanama riskinin olduğu hastadaki ilk PTE atağında uzatılmış oral antikoagülasyon düşünülebilir.
  • Provake olmayan ikinci PTE atağında ömür boyu antikoagülan tedavi önerilir.
  • Kansere bağlı PTE’ de düşük molekül ağırlıklı heparin ile ilk 3-6 ay önerilirken uzatılmış antikoagülasyon kanser kür olana kadar uzatılabilir.

Antikoagülan tedavinin kontrendike olduğu hastalarda ESC’nin PTE kılavuzuna göre Sınıf 2b öneri ile asetilsalisilik asit kullanılabilir veya sınıf 2a öneri ile İVC filtreleri uygulanabilir.
Heparine bağlı trombositopeni olan hastalarda heparinin tüm formları kontrendikedir. Bu durumda heparin olmayan antikoagülanlar argatroban, danaparoid, fondaparinux, bivalirudin kullanılmalıdır.

Yardımcı Editör Notu:

PTE tanısı konmuş bir hastada tedavi şok veya hipotansiyon varlığına göre belirlenmelidir. Hastamızda şok veya hipotansiyon gibi yüksek risk kriterleri varsa primer olarak reperfüzyon tedavisi yoksa parenteral akut antikoagülasyonu takiben uzun süreli (kolaylaştırıcı risk faktörü olup olmamasına göre değişen sürelerde) oral antikoagülasyon önerilir.

Editör Notu:

Rivaroksaban ve apiksaban başlangıçtan itibaren parenteral heparin tedavisi olmaksızın verilebirken, dabigatran ve edoksaban başlangıç parenteral heparin tedavisi sonrası verilir. Uzun dönem YOAK ile devam gerekirse edoksoban dışındakilerle  ilgili veriler söz konusu olduğundan bunlarla devam edilebilir.
Risk faktörü olmayanlarda rekürrens değerlendirmesi komplekstir; taburculuk sırasında RV disfonksiyonu devam ediyorsa, daha önce ≥1 VTE epizodu varlığında, antifosfolipid antikor sendromu, herediter trombofili,
Lupus antikoagülanı, Protein C veya S eksikliği, Homozigot faktör V Leiden, Homozigot protrombin G20210A, proksimal venlerde rezidual tromboz varlığında kanama riski ve hastanın tercihi dikkate alınarak hayat boyu OAK tedavi devam edilebilir.