Editör: Prof. Dr. Mesut Demir
Soru: Yrd. Doç. Dr. Servet Altay
Cevap: Dr. Özge Çetinarslan
Yardımcı Editör: Uz.Dr. Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;

Öncelikle hastanın senkop ataklarının özellikleri ayrıntılı şekilde sorgulanmalı, senkopa neden olacak var olan kardiyak ya da nörolojik hastalık öyküsü ve ilaç kullanımı öğrenilmelidir. Soygeçmişinde ≤ 40 yaş ani kardiyak ölüm ya da genetik olabilecek ritim ileti bozukluğu varlığı öğrenilmelidir. Yapısal kalp hastalıkları açısından TTE yapılmalı, iskemik kalp hastalıkları açısından ise test öncesi olasılığı göz önünde bulundurularak gereğinde iskemi araştırması yapılmalıdır. Erken repolarizasyon (ER) uzun yıllardır masum bir elektrokardiyografik bulgu olarak kabul edilmekte olmasına rağmen son zamanlarda aritmojenik Brugada sendromuna olan benzerliklerinden dolayı yoğun bir şekilde araştırılmıştır. Yakın zamanda inferolateral derivasyonlarda ER gözlenen kişilerde ani kardiyak ölüm sıklığının artmış olduğunu gösteren yayınlar giderek artmıştır ve ESC senkop klavuzunda da riskli durumlar arasında yerini almıştır. Bu nedenle bazal EKG’sinde erken repolarizasyon görülen bu hastanın 24-48-72 saatlik ritm holterleri hatta gereğinde 1 haftalık harici loop recorder’lar ya da daha uzun süreli implante edilebilen loop recorder’lar ile ritim monitörizasyonu yapılmalıdır. Eforla senkop ve aritmi tetiklenip tetiklenmediğinin kontrolü açısından efor testi yapılmalıdır. Testlerden herhangi birinde tetiklenen sürekli VT saptanması haline primer koruma amaçlı ICD implantasyonu önerilmeli; süreksiz VT ya da bulgu olmaması durumunda EPS ile indüklenebilen VT/VF araştırılıp pozitif sonuçlanması durumunda yine primer koruma amaçlı ICD önerilmelidir. Eğer bu testler ile aritmi ilişkili senkop saptanamazsa diğer etiolojik nedenler tekrar gözden geçirilmelidir. Tüm tetkiklere rağmen senkopların sadece %23-50 sinde etyolojik neden bulunabileceği de unutulmamalıdır

B) Genel öneriler;

Senkop hızlı başlangıç, kısa süre ve spontan tam iyileşme ile karakterize, geçici global serebral hipoperfüzyona bağlı bir geçici bilinç kaybı (GBK) durumudur. Epilepsi, hipoglisemi, hipoksi, hipokapni ile seyreden hiperventilasyon dahil metabolik bozukluklar, intoksikasyon, vertebrobaziler geçici iskemik atak (GİA) gibi serebral hipoperfüzyon olmaksızın bilinç kaybı yapan nedenlerin yanı sıra katapleksi, düşme atakları, fonksiyonel (psikojenik psödosenkop), karotis kaynaklı GİA gibi bazı klinik durumlar da senkop ile karışabilir. Gerçek senkop nedenlerini ise refleks senkop (vazovagal, durumsal, karotis sinüs senkobu), ortostatik hipotansiyona bağlı senkop (saf otonomik bozukluk ya da DM-amiloidoz-üremi-spinal kord travmasına bağlı ikincik otonomik bozukluklar, vazodilatör-diüretik ilaçlara bağlı, hemoraji-diyare gibi volüm kaybına bağlı) ve kardiyak senkop (bradikardiler,taşikardiler, yapısal kalp hastalıkları) olmak üzere 3 grupta sınıflandırılır. Senkop tanısı olan hasta değerlendirilmeye başlandığında 3 temel sorunun cevabı aranmalıdır.

  1. a) Gerçek bir senkop epizodu mu?
    b) Etyolojik tanı belirlenebildi mi?
    c) Yüksek kardiyovasküler olay ve ölüm riskini öngören herhangi bir veri mevcut mu?

Gerçek bir senkop epizodu olup olmadığına karar verme aşamasında ise 4 temel soruya cevap verilmelidir:

  1. Tam bilinç kaybı mevcut mu?
  2. Bilinç kaybı hızlı başlangıçlı ve kısa süre ile geçici miydi?
  3. Hasta kendiliğinden iyileşti mi? Tamamen iyileşme görüldü mü, yoksa hastada sekel kaldı mı?
  4. Hastada postural tonus kayboldu mu?

Bu soruların hepsine evet cevabı verebildiysek senkop tanısı kesindir. Buna karşılık ≥1 soruya hayır cevabı verildiyse diğer bilinç kaybı nedenlerinin gözden geçirilmesi gerekir. Etyolojiyi belirlerken öncelikle ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır. Hastanın atak geçirmeden önceki pozisyonu, yaptığı aktivite ya da predispozan bir faktör (kalabalık, sıcak, korku, ağrı, postprandiyal periyot, uzun süre ayakta durma) sorgulanmalı, atak başlangıcında bulantı, kusma, aura, görme bozukluğu, çarpıntı gibi durumların varlığı öğrenilmelidir. Atağın süresi ve özellikleri de sorgulandıktan sonra hastanın kendisinde var olan kardiyak/nörolojik hastalıklar ve ilaç kullanımı ile ailede ani ölüm, konjenital aritmojenik kalp hastalığı veya bayılma öyküsü not edilmelidir. Yapısal kalp hastalıkları, ritim ileti bozukluklarının ve iskemik kalp hastalıklarının tanısı için başlangıç EKG’si, TTE incelemesi, efor testi ve ritim holter incelemeleri yapılmalıdır. Aritmik senkobu işaret eden bulgular; Bifasiküler blok, diğer intraventriküler iletim anormallikleri (≥0.12 saniye QRS), mobitz tip I ikinci derece AV blok, asemptomatik uygunsuz sinüs bradikardisi (dakikada <50 atım), negatif kronotropik ilaç kullanılmıyorsa ≥3 saniye sinoatriyal blok veya sinüs duraklaması, süreksiz VT, önceden uyarılmış QRS kompleksleri, uzun veya kısa QT aralıkları, erken repolarizasyon, V1-V3 derivasyonunda ST yükselmeli dal bloğu (Brugada sendromu), sağ prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgaları, epsilon dalgaları ve ARVD’yi işaret eden geç ventriküler potansiyeller ve miyokart enfarktüsünü işaret eden Q dalgalarıdır. Ortostatik hipotansiyon ve refleks senkop tanıları için tilt testi ve aktif duruş testi yapılabilir. Karotid sinüs sasajı, başlangıç değerlendirmesinden sonra etyolojisi bilinmeyen, >40 yaşındaki senkoplu hastalarda endikedir. Son 3 ay içerisinde GİA veya inme geçiren ve karotis Doppler çalışmaları ile anlamlı darlığın ekarte edilmediği karotis üfürümü saptanan hastalara yapılmamalıdır. Tüm bu aşamalardan sonra hastanın risk durumu belirlenmeli ve aşağıda verilen özelliklere sahip hastaların hospitalize edilerek takip edilmesi gerekmektedir.

  1. Şiddetli yapısal veya koroner arter hastalığı [kalp yetersizliği, düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF) veya geçirilmiş miyokart enfarktüsü]
  2. Aritmik senkopu işaret eden klinik bulgular veya EKG bulguları;
    • Egzersiz sırasında veya sırtüstü pozisyonda senkop
    • Senkop sırasında çarpıntı
    • Ailede ani kardiyak ölüm(AKÖ) öyküsü
    • Süreksiz VT
    • Bifasiküler blok (sol anterior veya sol posterior fasiküler blok ile birlikte seyreden LBBB veya RBBB) veya diğer intraventriküler iletim anormallikleri (≥0.12 saniye QRS)
    • Negatif kronotropik ilaçların kullanılmaması veya fiziksel eğitimin olmaması durumunda yetersiz sinüs bradikardisi (dakikada <50 atım) veya sinoatriyal blok
    • Önceden uyarılmış QRS kompleksi
    • Süresi uzamış veya kısalmış QT aralığı
    • V1-V3 derivasyonunda ST yükselmeli RBBB (Brugada sendromu)
    • Sağ prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgaları, epsilon dalgaları ve ARVC’yi işaret eden geç ventriküler potansiyeller
  3. Önemli komorbiditeler: şiddetli anemi, elektrolit bozuklukları

Listelenen yüksek risk kriterleri olmaksızın, bilinmeyen kaynaklı rekürren senkop yaşayan ve cihazın uzun pil ömrü süresince rekürrens olasılığı yüksek olan hastalarda erken tanı için, kapsamlı değerlendirme sonucunda senkopun nedeni bulunamayan veya spesifik bir tedavi verilemeyen yüksek riskli hastaların kesin tanısı için implante edilebilen loop recorder (ILR) endikedir. Semptomlar arasında ≤4 hafta süre bulunan hastalarda harici loop kaydediciler kullanılmalıdır. Günümüzde senkop tanısında EPS endikasyonları azalmakla birlikte iskemik kalp hastalığı olan hastalarda, hali hazırda kararlaştırılmış ICD endikasyonu olmadıkça, ilk değerlendirmede senkopun nedeni aritmik olduğu zaman ve dal bloğu olan hastalarda, girişimsel olmayan testler tanıda başarısız olduğunda EPS mutlaka düşünülmelidir. Kardiyovasküler senkopta etiolojiye yönelik tedavi planlanmalıdır. Aritmi tedavisinde düşük EF olan hastalarda, HKMP/RVH/uzun QT sendromu/Brugada sendromu olup spontan tip I EKG’si olan hastalarda ve spontan ya da ritim monitörizasyonu ile sürekli VT atağı gösterilen hastalarda primer ve sekonder korunma amaçlı ICD düşünülmelidir.

Yardımcı Editör Notu:

Uzun yıllar erken repolarizasyon masum bir durum olarak değerlendirilirken özellikle son yıllarda inferior derivasyonlarda saptanan erken repolarizasyon ile AKÖ arasındaki ilişki olduğunun gösterilmesi, hastamızda olduğu gibi tekraralayan senkopu olan hastalarda ileri tetkiki gerektirir.

Bölüm Editörü Notu:

Ek öneri yoktur

 

Anahtar Kelimeler: