Editör: Prof. Dr. Mesut Demir
Soru:
Yrd. Doç. Dr Servet Altay
Cevap:Yrd. Doç. Dr Uğur Canpolat
Yardımcı Editör: Uzm. Dr. Yiğit Çanga

A) Hastaya özgü öneriler;

Konsülte edilen hastanın öncelikli sorunu yeni gelişen ve öncelikli olarak VT olduğu düşünülen geniş QRS kompleksli taşikardidir. VT olduğu düşünülen taşikardinin süreğen (≥30 sn) olup olmadığı ve hemodinamik bozulma yapıp yapmadığı önem arz etmektedir. Öncelikli olarak elektrolit bozukluğu, miyokard iskemisi ya da tetikleyici ilaç/madde kullanımı gibi önlenebilir/düzeltilebilir ikincil nedenler dışlanmalıdır. Digoksin tedavisi alması nedeniyle tabii ki ilk dışlanması gereken durum digoksin zehirlenmesidir (klinik tanıdır). Klinik değerlendirmede digoksin zehirlenmesi düşündürecek şikayetleri yoksa ve digoksin düzeyi de normal sınırlarda ise geniş QRS kompleksli taşikardisinin digoksine bağlı olmadığı söylenebilir. Hastanın hangi endikasyonla MVR cerrahisine gittiği de önem arz etmektedir (örn. mitral kapak prolapsusu ve ciddi mitral yetmezliği ya da romatizmal kapak hastalığına bağlı gibi). Bu hastanın yönetiminde değerlendirilmesi gereken diğer bir durumu da 28 yaşında iken MVR yapılan böyle bir hastada neden hız kontrolü stratejisinin tercih edildiğidir. Dolayısıyla ekokardiyografi ile yapılan ölçümlerde sol atriyum boyutu da önem arz etmektedir.

B) Genel öneriler;

Genç yaştaki hastalar eş zamanlı genetik kanalopatiler açısından da değerlendirilmelidir, ailesinde erken AKÖ sorgulanmalıdır, genetik kanalopatiler mutlaka ön tanılar arasında yer almalıdır ve gerekli testler ile değerlendirilmelidir. Kapak hastalığı olan hastalarda ventriküler aritmilere yatkınlık olduğu bilinmektedir. Bu hastalarda kapak hastalığına bağlı artmış miyokard kitlesi, ventriküler dilatasyon, duvar stresi, KAH yokluğunda artmış subendokardiyal iskemi, miyokard hasarı ve ameliyat sonrası cerrahiye bağlı skar gelişimi gibi faktörler ventriküler aritmilere yatkınlık oluşturur. Bu hastada hemodinamik olarak tolere edilemeyen VT gözlendi ise, AKÖ ve ventriküler aritmilerden ikincil korunma için sınıf I endikasyonla ICD implantasyonu gerekmektedir. Optimal antiaritmik tedavi altında hemodinamisini bozmayan süreğen VT ataklari tekrarlayan ve sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu normal olan hastalarda ikincil korunma için sınıf IIa endikasyonla ICD implantasyonu göz önünde bulundurulmalıdır. Taşikardi hastanın hemodinamisini bozmuyorsa, ek değerlendirmeler tedavi yaklaşımını etkilemektedir. Ekokardiyografi ile yapılan ölçümlerde sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu <%35-40 ise ve hemodinamisini bozmayan VT atağı varsa, ICD implantasyonu göz önünde bulundurulmalıdır, ancak eğer sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu >%40 ise anti-aritmik tedavi ile izlenmesi uygundur. ICD implantasyonundan bağımsız olarak, optimal anti-aritmik tedavi almasına rağmen tekrarlayan dirençli atakları olması halinde kateter ile VT ablasyonu önerilmelidir.

 

Yardımcı Editör Notu:
AF’si olup geniş QRS’li taşikardi ile başvuran bir hastada Ashman fenomenide (AF ritminde uzun siklusu takip eden kısa siklus ardından sağ dal bloğu paterninde QRS kompleksi) akılda tutulmalıdır. EKG, ventrikül kaynaklı taşikardiyi, supraventriküler kaynaklı aberran iletili aritmiden ayırt edici özellikler açısından incelenmelidir. Ventrikül kaynaklı aritmi olduğuna karar verdiysek, hastanın hemodinamik durumu akut dönemdeki tedavi için belirleyici olacaktır. Digoksin kullanan ve polimorfik veya iki yönlü VT ile başvuran bir hastada digoksin toksisitesi ilk planda düşünülmelidir. Toksisite lehine ciddi şüphe varsa (özellikle eşlik eden ABY veya KBY varlığında) digoksin kesilmeli, elektrolit bozuklukları hızlıca düzeltilmeli ve digoksin spesifik antikorlar (digibind) verilmelidir. Bu hastalara kardiyoversiyon yapılması VF ve asistoli ile sonuçlanabilir. Hemodinamisi müsaitse ilk önce lidokain bolus ve ardından infüzyonu denenmelidir. Ancak hastanın hemodinamisi hızlıca bozuluyorsa kardiyoversiyon denenmelidir. Hayatı tehdit edici ventriküler aritmilerde sıklıkla uygulanan 200 joule yerine 10-25 joule gibi düşük enerjiyle başlanmasını önerenler olsada birçok klinisyen 50-100 joule ile kardiyoversiyon önermektedir.

Bölüm Editörü Notu: